Jesteś tu:
>
>
>
Znaczenie terapeutycznej edukacji rodziny jako warunek skutecznej terapii dziecka chorego na cukrzycę przy użyciu pompy insulinowej – badania własne
Znaczenie terapeutycznej edukacji rodziny jako warunek skutecznej terapii dziecka chorego na cukrzycę przy użyciu pompy insulinowej – badania własne
Mgr Anna Janota
Poradnia Diabetologiczna, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Założenia i cel pracy
Rodzice pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 1 od początku leczenia zobowiązani są do zdobycia szerokiej wiedzy na temat leczenia i postępowania w różnych sytuacjach codziennego życia w zakresie samokontroli i modyfikowania insulinoterapii. Cyklicznie uczestniczą w spotkaniach reedukacyjnych w poradni diabetologicznej, a także biorą udział w edukacyjnych warsztatach weekendowych. Rodzicielska odpowiedzialność, a także obawa i troska o zdrowie dziecka sprawiają, że rodzice w większości z dużym zaangażowaniem dążą do osiągnięcia odpowiedniej wiedzy na temat cukrzycy i metod jej leczenia.
Badaniem objęto dzieci w wieku 3–10 lat, które są leczone przy użyciu osobistej pompy insulinowej przez okres od 6 miesięcy do 2 lat. Jest to grupa wiekowa, która wymaga całkowitej opieki i pomocy ze strony rodziców/opiekunów w zakresie programowania osobistej pompy insulinowej, podawania insuliny oraz samokontroli, dlatego kwestionariusz ankiety skierowany został do rodziców/opiekunów.
Celem tej pracy było podjęcie próby usystematyzowania i jednoznacznego wskazania znaczenia edukacji zdrowotnej rodziny jako warunku skutecznej insulinoterapii dziecka chorego na cukrzycę typu 1, leczonego przy użyciu osobistej pompy insulinowej (OPI). Szczególne zainteresowanie badaczy budziły następujące zagadnienia:
• ocena etapu szkolenia o największym stopniu trudności
• ocena stopnia trudności czynności związanych z obsługą pompy insulinowej
• ocena czasu potrzebnego do nabrania pewności w pracy z OPI
• możliwość korzystania z pomocy telefonicznej
• ocena jakości życia po podłączeniu pompy insulinowej
• obawy związane z leczeniem dziecka przy użyciu OPI
• najważniejsze elementy, które należy uwzględnić w edukacji przygotowującej do leczenia dziecka przy użyciu pompy insulinowej.
Badanie pozwoliło zweryfikować, czy przeprowadzone szkolenia były dostosowane do wieku pacjenta i możliwości przyswojenia istotnych informacji w wyznaczonym czasie przez jego opiekunów. Sprawdzono również, czy terapia przy użyciu pompy insulinowej poprzedzona właściwym przygotowaniem edukacyjnym pozwala osiągnąć prawidłowe wyrównanie metaboliczne.
 
Materiał i metody
Badania przeprowadzone zostały w Poradni Diabetologicznej dla Dzieci i Młodzieży przy Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach. Badaniami objęta została grupa rodziców trzydzieściorga dzieci w wieku 3–10 lat, chorujących na cukrzycę typu 1 i leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej co najmniej od 6 miesięcy. Do realizacji celów pracy wybrano metodę badania ankietowego, a narzędziem był autorski kwestionariusz ankiety skonstruowany w oparciu o literaturę przedmiotu.
 


Pierwsza część ankiety zawierała dziewięć pytań dotyczących danych dziecka chorego na cukrzycę i osoby wypełniającej ankietę. W drugiej części kwestionariusza ujęto 26 pytań związanych z leczeniem dziecka przy użyciu pompy insulinowej i z edukacją terapeutyczną. Udział respondentów w badaniu był dobrowolny i anonimowy. Kryterium włączenia do badań to:
• wiek dziecka 3–10 lat (w tabeli 1 przedstawiono podział na grupy wiekowe)
• leczenie osobistą pompą insulinową co najmniej od 6 miesięcy
• zgoda rodziców/opiekunów na przeprowadzenie wywiadu.
 
 
Wyniki
W niniejszym artykule zostały omówione te elementy przeprowadzonej ankiety, które uznano za najważniejsze i budzące największe zainteresowanie. Wyniki przedstawiono w postaci tabel (tab. 2–4) oraz na rycinach (ryc. 1–4).
Rycina 1 przedstawia ocenę trudności etapów szkolenia przygotowującego do rozpoczęcia leczenia dziecka przy użyciu OPI. Dla 40% ankietowanych najtrudniejszym etapem było szkolenie dietetyczne, następnie dla 27% respondentów – II etap, czyli szkolenie techniczne. Samodzielna praca w domu została wskazana przez 23%, a podłączenie osobistej pompy insulinowej stanowiło największą trudność dla 10% ankietowanych.
 
 
Zadaniem ankietowanych było określenie stopnia trudności czynności związanych z obsługą pompy insulinowej. Dla 63% respondentów do czynności trudnych/bardzo trudnych należała wymiana zestawu infuzyjnego, a dla 57% – prowadzenie dzienniczka samokontroli. W odpowiedziach wskazywano również na trudności przy szacowaniu posiłków (53% ankietowanych) (ryc. 2).
 
 
Ankietowani określili również po jakim czasie nabrali pewności w pracy z pompą insulinową. W grupie leczonej pompą do roku 50% badanych podało okres 7–14 dni; dla 45% ankietowanych z grupy leczonej pompą do 2 lat wystarczającym okresem był czas do 7 dni; w trzeciej grupie (leczenie powyżej 2 lat) po 33% respondentów podało okres od 7–14 dni lub powyżej 21 dni (tabela 2).
 
 
Tabela 3 przedstawia odpowiedzi na pytanie czy korzystano z możliwości kontaktu telefonicznego z edukatorem w razie problemów pracy z pompą insulinową. W grupie leczonej do roku korzystano z takiej opcji w 70%, podobnie w grupie leczonej do 2 lat (gdzie 73% ankietowanych korzystało z takiej możliwości), a w grupie leczonej powyżej 2 lat takiej odpowiedzi udzieliło 56% badanych.
 
 
Ankietowani ocenili również jakość życia po podłączeniu osobistej pompy insulinowej. Wszystkie odpowiedzi w grupach ankietowanych korzystających z OPI od 6 miesięcy do 1 roku oraz od roku do dwóch lat dotyczyły zdecydowanej poprawy jakości życia dziecka po podłączeniu osobistej pompy insulinowej (tabela 4).
 
 
Rycina 3 przedstawia obawy rodziców/opiekunów związane z leczeniem dziecka przy użyciu pompy insulinowej. W największym stopniu rodzice/opiekunowie obawiają się możliwego zniszczenia urządzenia (33%), a następnie zwiększonego ryzyka kwasicy ketonowej u dziecka (19%) i możliwości wystąpienia hipoglikemii (16%).
 
 
Rycina 4 obrazuje wskazania respondentów co do najważniejszych elementów, które ich zdaniem należy uwzględnić w edukacji przygotowującej do leczenia dziecka chorego na cukrzycę z zastosowaniem pompy insulinowej. Według 56% respondentów najważniejszym elementem w edukacji przygotowującej do leczenia przy użyciu OPI jest nauka precyzyjnego dawkowania insuliny w bazie i w bolusach. Dla 37% ankietowanych istotnym elementem w edukacji jest zaznajomienie z właściwym postępowaniem z zestawem infuzyjnym.
 
 
 
Analiza wyników
Edukacja zdrowotna osób przygotowujących się do leczenia przy użyciu osobistej pompy insulinowej powinna spełniać kilka warunków:
• umożliwić zrozumienie metody leczenia
• wypracować właściwy tok myślenia
• wykształcić prawidłowe nawyki terapeutyczne
• nauczyć szczegółowego opanowania obsługi pompy insulinowej.
W niniejszej pracy osobami biorącymi udział w badaniu byli rodzice/opiekunowie dzieci w wieku od 3 do 10 lat chorujących na cukrzycę typu 1 i leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Najliczniejszą grupę ankietowanych stanowili rodzice dzieci w wieku 3–5 lat (36,5%), leczonych przy użyciu pompy insulinowej przez okres do 2 lat (37%). Dzieci ankietowanych najczęściej zachorowały w 2. roku życia (33%). W całym cyklu edukacji zdrowotnej przygotowującej do leczenia przy użyciu pompy insulinowej brali udział najczęściej oboje rodzice (63%). Zwykle cykl szkoleń trwał do trzech dni (76%). Oceniano również stopień trudności prowadzonych szkoleń. Dla 40% badanych największy problem stanowiło szkolenie dietetyczne. Zadaniem ankietowanych była też ocena jakości życia swojego dziecka po rozpoczęciu terapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Wszystkie odpowiedzi w grupach ankietowanych leczonych OPI od 6 miesięcy do 1 roku oraz od roku do dwóch lat w 100% dotyczyły zdecydowanej poprawy jakości życia dziecka po podłączeniu osobistej pompy insulinowej. W grupach ankietowanych leczonych OPI powyżej dwóch lat zdecydowaną poprawę jakości życia swojego dziecka odnotowano w 80% odpowiedzi. Ankietowani mieli również przedstawić obawy związane z leczeniem przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Najczęściej (33%) obawiano się możliwego zniszczenia pompy oraz zwiększonego ryzyka ostrych powikłań: kwasicy ketonowej (19%) i hipoglikemii (16%).
Analizując odpowiedzi respondentów można przyjąć, iż prowadzona w Poradni Diabetologicznej dla Dzieci i Młodzieży przy Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach edukacja zdrowotna rodziny jest skuteczna i umożliwia prawidłową terapię dziecka chorego na cukrzycę typu 1 przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Terapia z użyciem OPI poprawia jakość życia dzieci oraz pomaga w utrzymaniu prawidłowego wyrównania metabolicznego. Podobne wyniki uzyskano w międzynarodowym badaniu DCCT [1], gdzie zbadano skuteczność i bezpieczeństwo tego typu leczenia.
Wieloletnie obserwacje wyników leczenia przy użyciu pompy insulinowej, przedstawione zarówno przez autorów polskich, jak i zagranicznych, wskazują na wyraźne korzyści wynikające z takiego leczenia [2–23]. Te oceny z jednej strony dotyczyły metabolicznego wyrównania wyrażającego się poziomem HbA1c oraz skłonności do występowania ostrych powikłań (kwasica, ciężka hipoglikemia). Drugim kryterium była subiektywna ocena jakości życia pacjentów i ich opiekunów. Większość prac wspomina o wyraźnej poprawie jakości życia rodzin dzieci leczonych przy użyciu pompy. Potwierdzają to zaprezentowane powyżej wyniki.
Takie obserwacje przedstawili m.in. autorzy szwedzcy [7], którzy w grupie 400 młodocianych chorych i ich opiekunów przeprowadzili badania ankietowe dotyczące jakości życia. Zwracają oni uwagę na zależność poprawy jakości życia od stopnia metabolicznego wyrównania. Poprawę jakości życia po zastosowaniu pompy insulinowej zaobserwowali w swoich badaniach również Low i wsp. [10]. Obserwacje te dotyczyły zarówno młodocianych chorych, jak i ich rodziców. Müller-Godeffroy wraz z wsp. przeprowadził, na podstawie standaryzowanych kwestionariuszy, wieloośrodkową ocenę jakości życia młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) oraz ich rodziców. Zarówno badane dzieci, jak i młodzież oraz ich rodzice, deklarowali znamienną poprawę jakości życia. Rodzice zgłaszali istotne obniżenie poziomu stresu i obniżenie lęku przed występowaniem hipoglikemii. Rodzice dzieci najmłodszych (w wieku od 4 do 7 lat) zgłaszali również zmniejszenie problemów związanych z żywieniem dzieci. Na podstawie analizy uzyskanych wyników autorzy stwierdzili korzystny wpływ leczenia metodą CSII na problemy psychosocjalne [13].
Opipari-Arrigan i wsp. badali efekty leczenia dzieci w wieku od 3,1 do 5,3 roku życia, porównując leczenie metodą CSII z metodą wielokrotnych iniekcji. Autorzy zwracają uwagę na znaczną poprawę jakości życia zarówno dzieci, jak i rodziców, oraz obniżenie poziomu lęku związanego z chorobą przy zastosowaniu OPI [18].
Obok subiektywnej oceny poprawy jakości życia przez pacjentów i opiekunów, wielu autorów zwraca również uwagę na poprawę metabolicznego wyrównania. Nimir i wsp. poddali ocenie wyniki zastosowania CSII w grupie 279 pacjentów z cukrzycą typu 1, którą podzielono, zależnie od wieku, na trzy części. Pierwsza to dzieci przed okresem pokwitania (od 1,6. do 8,6. r.ż.), druga to młodzież w wieku 9–17 lat, trzecia to młodzi dorośli w wieku 17–40 lat. Uzyskane wyniki porównano z wynikami uzyskanymi w czasie leczenia metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny. U chorych leczonych metodą CSII autorzy stwierdzili poprawę wyrównania metabolicznego manifestującą się obniżeniem poziomu HbA1c, zwłaszcza wyraźnym u pacjentów z wcześniejszą złą kontrolą oraz obniżeniem liczby incydentów ciężkiej hipoglikemii, szczególnie w grupie młodzieży i osób dorosłych. W tej ostatniej grupie stwierdzono również obniżenie wskaźnika BMI [14].
Na podstawie prospektywnych, randomizowanych badań Nuboera i wsp. ustalono, że w porównaniu z metodą wielokrotnych wstrzyknięć, zastosowanie pompy insulinowej pozwala na metaboliczne wyrównanie, manifestujące się miedzy innymi zmniejszeniem częstości występowania ciężkich hipoglikemii. To oczywiście rzutuje też na poprawę jakości życia pacjentów i ich rodzin [17].
Rabbone i wsp. w grupie 46 dzieci w wieku poniżej 6. roku życia przeprowadzili analizę stopnia wyrównania metabolicznego. Stwierdzili znamienne obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej bez wzrostu zagrożenia występowaniem kwasicy ketonowej czy hipoglikemii. Autorzy zwracają uwagę na korzyści z regulacji wielkości bolusów, co znacznie ułatwia wyrównanie. Podkreślają szczególną przydatność tego modelu terapii u dzieci najmłodszych [21].
Polska należy do jednego z krajów o wysokim wskaźniku zastosowania insulinoterapii metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Stąd też piśmiennictwo dotyczące oceny zastosowania tej metody u dzieci jest dość obszerne [5,6,11,12,15,16,19,22–29]. Ostatnio opublikowane zostały wyniki oceny 5-letniej obserwacji tej metody leczenia. Przeprowadzono ją w grupie 101 pacjentów z cukrzycą typu 1, u których zastosowano pompę insulinową w pierwszym roku po zachorowaniu i którzy byli leczeni co najmniej pięć lat przy użyciu OPI. Wiek badanych w momencie podłączenia pompy insulinowej to 5±2,8 lat (2–8 lat), a średni czas leczenia to 6,8±1,1 lat (5–8 lat).
W ocenie pod uwagę brano poziom HbA1c, wskaźnik BMI, dobową dawkę insuliny oraz występowanie ostrych powikłań. Zdaniem autorów zastosowanie u dzieci, od czasu rozpoznania cukrzycy typu 1, CSII zapewnia wieloletnie stabilne wyrównanie metaboliczne, bez zwiększania ryzyka powikłań ostrych. Mimo większej swobody w dawkowaniu insuliny i spożywaniu posiłków, nie obserwuje się nadmiernego wzrostu zapotrzebowania na hormon ani nadmiernego przyrostu masy ciała [28].
Przy okazji omawiania wpływu metabolicznego wyrównania cukrzycy na jakość życia pacjentów i ich rodzin warto przytoczyć bardzo interesujące wieloośrodkowe, międzynarodowe badania, przedstawione przez Hoey’a i wsp. w ramach badań grupy Hvidøre Study Group on Childhood Diabetes. Badania przeprowadzone były na grupie 2101 młodocianych pacjentów w wieku od 10 do 18 lat (średnio 14 lat) w 21 ośrodkach w 17 krajach na terenie Europy, Ameryki Północnej i w Japonii. Co ciekawe, korzystniejszą ocenę jakości życia uzyskano u młodocianych chorych niż u opiekunów. W następnych latach przedstawione zostały wyniki podobnych badan prowadzonych przez tę grupę badaczy [32,33].
 
Podsumowanie
Celem niniejszej pracy było wskazanie znaczenia edukacji zdrowotnej rodziny jako warunku skutecznej terapii dziecka chorego na cukrzycę przy użyciu pompy insulinowej.
Ankietowani, odpowiadając na szereg pytań związanych z przeprowadzoną edukacją oraz samą metodą leczenia dziecka przy użyciu osobistej pompy insulinowej, potwierdzili, że edukacja zdrowotna rodziny jest bardzo istotnym elementem wprowadzającym do leczenia dziecka przy użyciu OPI.
Mimo niektórych elementów sprawiających ankietowanym szczególne trudności, jak szkolenie w zakresie technicznej obsługi pompy, szkolenie dietetyczne z obliczania kaloryczności produktów oraz zawartości węglowodanów w posiłkach, zwracano uwagę na konieczność uczestniczenia w każdym etapie szkolenia, aby zapewnić dziecku bezpieczeństwo leczenia oraz przyczynić się do poprawienia wyrównania metabolicznego i zapewnienia dziecku dobrej jakości życia.
Piśmiennictwo

1. Pańkowska E. Ciągły podskórny wlew insuliny w leczeniu cukrzycy typu 1. [w] Cukrzyca typu 1. Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis, Wrocław 2006:101-108
2. Alemzadeh R., Palma-Sisto P., Par ton E.A., Holzum M.K. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple dose of insulin regimen display similar patterns of blood glucose excursions in pediatric type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2005;7:587-596
3. Chetty V.T., Almulla A., Odueyungbo A., Thabane L. The effect of continuous subcutaneous glucose monitoring (CGMS) versus intermittent whole blood finger-stick glucose monitoring (SBGM) on hemoglobin A1c (HBA1c) levels in Type i diabetic patients: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2008;81:79-87
4. Churchill J.N., Ruppe R.L., Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care. 2009;23:173-179
5. Danne T., Battelino T., Jarosz-Chobot P. i wsp. PedPump Study Group. Establishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries. Diabetologia. 2008;51:1594-1601
6. Głowińska-Olszewska B., Urban M., Peczyńska J. i wsp. Przydatność zastosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) w ocenie i monitorowaniu profilu glikemii u małych dzieci chorych nacukrzycę typu 1. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw. 2005;11:237-243
7. Hanberger L., Ludvigsson J., Nordfeldt S. Health-related quality of life in intensively treated young patients with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10:374-381
8. Hilliard M.E., Goeke-Morey M., Cogen F.R. i wsp. Predictors of diabetes-related quality of life after transitioning to the insulin pump. J Pediatr Psychol. 2009;34:137-146
9. Jarosz-Chobot P. Zastosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) za pomocą osobistych pomp insulinowych w leczeniu dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 Wiad Lek. 2004;57:263-266
10. Low K.G., Massa L., Lehman D., Olshan J.S. Insulin pump use in young adolescents with type 1 diabetes: a descriptive study. Pediatr Diabetes. 2005;6:22-31
11. Minkina-Pędras M., Jarosz-Chobot P., Małecka-Tendera E., Deja G. Ocena wyrównania metabolicznego i bezpieczeństwa leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny małych dzieci z cukr zycą typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2005;11:171-176
12. Minkina-Pędras M., Jarosz-Chobot P., Polańska J. i wsp. Prospective assessment of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in young children with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2009;85:153-158
13. Müller-Godeffroy E., Treichel S., Wagner V.M.; German Working Group for Paediatric Pump Therapy. Investigation of quality of life and family burden issues during insulin pump therapy in children with Type 1 diabetes mellitus-a large-scale multicentre pilot study. Diabet Med. 2009;26:493-501
14. Nimri R., Weintrob N., Benzaquen H. i wsp. Insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes: a retrospective paired study. Pediatrics. 2006;117:2126-2131
15. Noczyńska A., Wąsikowa R. Pacjenci z cukrzycą typu 1 leczeni osobistymi pompami insulinowymi. Ocena efektu leczenia oraz komfortu życia. Przew Lek 2002;5:54-61
16. Noczyńska A. Ciągły podskórny wlew insuliny u dzieci z cukrzycą typu 1. Medycyna Metaboliczna 2009; 13(3-5)
17. Nuboer R., Borsboom G.J., Zoethout J.A. i wsp. Effects of insulin pump vs. injection treatment on quality of life and impact of disease in children with type 1 diabetes mellitus in a randomized, prospective comparison. Pediatr Diabetes. 2008;9:291-296
18. Opipari-Arrigan L., Fredericks E.M., Burkhar t N. i wsp. Continuous subcutaneous insulin infusion benefits quality of life in preschool-age children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes. 2007;8:377-383
19. Pańkowska E., Lipka M., Wysocka M. i wsp. Wyrównanie metaboliczne u małych dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (pompa insulinowa). Endokrynologia, Diabetologia, Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego. 2003;9:11-15
20. Potti L.G., Haines S.T. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy: a primer on insulin pumps. J Am Pharm Assoc 2009;49:e 1-13; quiz e14-7
21. Rabbone I., Scaramuzza A., Bobbio A. i wsp. Insulin pump therapy management in very young children with type 1 diabetes using continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Technol Ther.2009;11:707-709
22. Valenzuela J.M., Patino A.M., McCullough J. i wsp. Insulin pump therapy and health-related quality of life in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr Psychol. 2006;31:650-660
23. Weissberg-Benchell J., Goodman S.S., Antisdel Lomaglio J., Zebracki K. The use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII): parental and professional perceptions of self-care mastery and autonomy in children and adolescents. J Pediatr Psychol. 2007;32:1196-1202
24. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S 49-55
25. Cole I., Chesla C.A. Interventions for the family with diabetes. Nurs Clin Nor th Am. 2006;41:625-639
26. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K. i wsp.; American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:186-212
27. Szypowska A., Pańkowska E., Lipka M. Zasady dawkowania insuliny w terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. Endokrynologia, Diabetologia, Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego. 2006;12:45-50
28. Szypowska A., Dżygało K., Lipka M. i wsp. Ocena wyrównania metabolicznego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, leczonych przez ponad pięć lat ciągłym podskórnym wlewem insuliny. Medycyna Metaboliczna 2010;14:24
29. Tucholski K., Deja G., Skała-Zamorowska E., Jarosz-Chobot P. Evaluation of daily glycemic profiles in well controlled children with type 1 diabetes mellitus using a continuous glucose monitoring system. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2009;15:29-33
30. Hoey H., Aanstoot H.J., Chiarelli F. i wsp. Good metabolic control is associated with better quality of life in 2,101 adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1923-1928
31. Hoey H., McGee H.M., Fitzgerald M. i wsp.; for the Hvidøre Study Group on Childhood Diabetes. Parent and health professional perspectives in the management of adolescents with diabetes: development of assessment instruments for international studies. Qual Life Res. 2006;15:1033-1042
32. Cameron FJ, Skinner TC, de Beaufor t CE. i wsp. ; for the Hvidøre  Study Group on Childhood Diabetes. Are family factors universally related to metabolic outcomes in adolescents with Type 1 diabetes? Diabet Med. 2008;25:463-468
33. Hoey H; Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Psychosocial factors are associated with metabolic control in adolescents: research from the Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Pediatr Diabetes. 2009 Dec;10 Suppl 13:9-14
Słowa kluczowe:

diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi