Co nowego w diabetologii przyniósł rok 2012 – podsumowanie VI Warszawskich Spotkań Diabetologicznych
Z prof. Waldemarem Karnaflem, Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego Konferencji, rozmawia Joanna Pomorska
Panie Profesorze, jak oceniłby Pan VI Warszawskie Spotkania Diabetologiczne?
Podsumowując, przyszło blisko 170 osób, mimo makabrycznej pogody. Merytorycznie spotkania bardzo się udały, było bardzo duże zainteresowanie tematyką wykładów. Wywiązały się ciekawe dyskusje. Najpierw omówiliśmy nowości w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), które są wynikiem wypracowanego przez te towarzystwa konsensusu na temat postępowania z chorymi na cukrzycę typu 2. Następnie przeszliśmy do zaleceń kardiodiabetologicznych. Staraliśmy się zasygnalizować wszystko, co nowego się dzieje. Potem omawialiśmy przede wszystkim kontrowersje dotyczące leczenia doustnego, mówiliśmy o kontrowersjach w dziedzinie leczenia nadciśnienia tętniczego, przedstawiliśmy jak wygląda leczenie otyłości. Poza tym mówiliśmy na temat zależności między cukrzycą i jej leczeniem a ryzykiem rozwoju nowotworów. Po trzech latach burzliwych dyskusji nabraliśmy dystansu do tego zagadnienia i wiemy, że nie ma tego problemu. Obawy z 2009 r., że glargina powoduje raka okazały się chybione. Ta hipoteza, wysunięta przez Niemców, została w tej chwili w zasadzie odsunięta. I to tak w największym skrócie.
Czy mógłby Pan Profesor zreferować najważniejsze idee przedstawione podczas kolejnych sesji?
Podczas pierwszej sesji o zaleceniach kardiodiabetologicznych mówiła pani profesor Anna Czech. Są to zalecenia, które w zasadzie sprowadzają się do tego, że aby zapobiegać powikłaniom sercowo-naczyniowym, co było widać w badaniu STENO, należy leczyć nie tylko cukrzycę, ale również nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe, a także dbać o to, żeby pacjenci nie palili papierosów. Jest to tak zwane leczenie wieloczynnikowe. Jeśli chodzi o nowe zalecenia ADA i EASD, to przede wszystkim trzeba podkreślić, że pojawiło się o wiele więcej możliwości terapeutycznych (jeśli chodzi o świat, w Polsce – niestety nie). Początkowo zawsze leczymy starając się zmodyfikować zachowania pacjenta, jego styl życia, potem leczymy metforminią, ale możemy też dodawać najróżniejsze leki, nie tylko pochodne sulfonylomocznika, jak jeszcze do niedawna. Właściwie w sytuacji, gdy nie możemy włączyć metforminy, to możemy zastąpić ją innymi lekami. Takie są w największym skrócie te zalecenia. Na następnej sesji omawialiśmy różne aspekty leczenia farmakologicznego cykrzycy. Zaczęliśmy od roli pochodnych sulfonylomocznika w terapii. Czy te leki już ustępują? Nie, one nie ustępują. Pochodne sulfonylomocznika są różne. Niektóre z nich będą dalej miały swoje miejsce. Jeśli chodzi o koszty tych leków, sulfonylomoczników, to w porównaniu z innymi lekami oczywiście są mniejsze i warto przemyśleć u kogo będą skuteczne. Potem przeszliśmy do metforminy. Jeśli chodzi o metforminę, to ona ma swoje miejsce i długo jeszcze będzie miała swoje miejsce. Omówiliśmy jej plejotropowe działanie, nie tylko polegające na zmniejszeniu insulinooporności, ale też wiele innych aspektów, m.in. jej wpływ na nowotwory, wpływ inkretynomimetyczny. W trzecim wykładzie doc. Mariusz Jasik przedstawił aktualny stan wiedzy i perspektyw nowych leków, skoncentrował się głównie na inkretynomimetykach i flozynach. Są to leki, które są w użyciu od niedawna, cenne więc było omówienie dotychczasowych obserwacji ich działania. Trzecią sesję, poświęconą indywidualizacji postępowania z chorymi na cukrzycę, rozpoczęła dr Beata Rakowska, która opowiedziała o kontrowersjach w leczeniu otyłości, m.in. o tym jakie są trendy w tej dziedzinie oraz o plusach i minusach leczenia bariatrycznego. Potem dr Ewa Janeczko-Sosnowska mówiła o nadciśnieniu tętniczym, jak z nim postępować u chorych na cukrzycę. Generalnie wszystkie sesje miały na celu pokazanie, jakie są kontrowersje i jaki jest aktualnie w naszych warunkach, w Polsce, konsensus. Dr Krzysztof Dęmbe z kolei przedstawił różnice w postępowaniu u chorego na cukrzycę w wieku podeszłym. Powołał się na najróżniejsze „przepisy” z różnych stron świata na ten temat. Podkreślał, że trzeba zachować pewien umiar w wyrównywaniu metabolicznym cukrzycy u osób stareńkich z tego powodu, że restrykcyjnie obniżając glikemię można im zrobić więcej krzywdy niż pożytku. Na koniec tej sesji dr Agnieszka Niebisz-Cieślak zaprezentowała aktualny stan wiedzy na temat kobiet w ciąży i z cukrzycą – wskazania, problemy diagnostyki i specyfikę leczenia. W ostatniej sesji dr Sylwia Zawada-Targoni mówiła o patogenezie nowotworów u osób z otyłością i cukrzycą. Otyłość jest udowodnionym predyktorem rozwoju nowotworów. Intensywnie bada się związek cukrzycy z nowotworami i wiele wyników wskazuje, że pewna zależność istnieje. Natomiast wpływ innych czynników jest ciągle badany. U chorych na cukrzycę nowotwory występują częściej i chorzy częściej umierają, ale jakiego rodzaju to są zależności, jeszcze nie wiemy. Jeśli chodzi o badania eksperymentalne, to wiele sugeruje, że jest więcej przypadków nowotworów, epidemiologiczne – też, ale nie możemy tego wszystkiego niezbicie udowodnić. Na zakończenie ja mówiłem na temat związków leczenia i nowotworów. W ostatnich latach wiele dyskutowano na temat glarginy. Sugerowano, że ona przyczynia się do rozwoju nowotworów bardziej niż inne insuliny. Po trzech latach, po wykonaniu wielu, wielu badań, obszernych metaanaliz, nie udowodniono tego, że ta insulina jest taką „winowajczynią”. Tezę, że jest bezpieczna potwierdzają wyniki ORIGIN Study, metaanaliza przeprowadzona przez profesora Petera Boyle’a, analiza rejestrów diabetologicznych Kaiser Permanente (wykonana pod kierunkiem dr Laurel Habel), analiza bazy danych z Północnej Karoliny (przeprowadzona przez profesora Johna Buse i dr. Tila Stürmera) oraz badania ISICA (The International Study of Insulin Cancer) przeprowadzone przez profesora Luciena Abenhaima. W tych badaniach przeanalizowano tysiące chorych, np. metaanliza Boyle’a objęła ponad 500 tysięcy osób, inne po kilkadziesiąt tysięcy, badanie ORIGIN ponad 100 tysięcy. Były to badania długoletnie, prospektywne. Omówiliśmy też, jak insuliny wpływają na jakość życia pacjentów, zarówno insuliny analogowe, jak i insulina ludzka. Wnioski są jednoznaczne – niezależnie od postaci preparatu insulina poprawia jakość życia i samopoczucie chorych.
Panie Profesorze, tytułem podsumowania – jakie najważniejsze zadania i problemy stoją przed polską i przed światową diabetologią?
Przede wszystkim w Polsce nie mamy refundacji inkretyn, na co oczekujemy. Mamy refundację analogów długo działających w cukrzycy typu pierwszego oraz w cukrzycy typu LADA. Natomiast inkretyny wpisują się w algorytm postępowania tam, gdzie kończy się już działanie metforminy, a jeszcze nie byłoby konieczne włączenie insuliny. I tutaj jest nadal luka, dlatego potrzebujemy tych leków. Natomiast z punktu widzenia epidemiologii, mamy ogromny problem przyrostu liczby ludzi chorych na cukrzycę. Mamy trzy miliony chorych. Bardzo trudna jest odpowiedź na pytanie, dlaczego mamy tylu chorych. Osiągnęliśmy już dawno epidemię cukrzycy typu 2, na pewno tak. To dużo ponad 5% społeczeństwa...
A jak jest z diagnostyką? Czy te osoby są w jakimś takim rozsądnym czasie zdiagnozowane i podjęte jest leczenie?
To jest właśnie kłopot, dlatego, że lekarze pierwszego kontaktu nie do końca rozpoznają tę cukrzycę i stąd kłopoty, jeśli chodzi o powikłania. Ale jest też kłopot natury finansowej. Częstość występowania cukrzycy jest niedoszacowana. W związku z czym, jeśli jest niedoszacowana, to nie ma pieniędzy na diagnostykę, na stwierdzenie i leczenie powikłań. U około jednej trzeciej chorych na cukrzycę choroba pozostaje nierozpoznana, a więc nie jest leczona. Rozpoznana zostaje dopiero wtedy, gdy pojawią się już powikłania. To jest bardzo poważny problem, który trzeba nagłaśniać.
Bardzo dziękuję za rozmowę.
Wywiad autoryzowany.
Wywiad autoryzowany.
