Jesteś tu:
>
>
>
Choroba współistniejąca jako potencjalny czynnik ryzyka ostrego zespołu wieńcowego u chorego z cukrzycą typu 2
Choroba współistniejąca jako potencjalny czynnik ryzyka ostrego zespołu wieńcowego u chorego z cukrzycą typu 2
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
81 letni otyły chory z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną został przyjęty do kliniki z powodu występujących od około tygodnia: podwyższonej ciepłoty ciała (37,1–37,7°C), kaszlu z odkrztuszaniem białej plwociny, okresowo z domieszką niewielkiej ilości jasnoczerwonej krwi oraz narastającego osłabienia. Z powodu wymienionych dolegliwości nie korzystał z porady medycznej w trybie ambulatoryjnym, nie stosował także dodatkowego leczenia.

Cukrzycę rozpoznano podczas badań kontrolnych przed 20 laty. Początkowo przez około 5 lat chory otrzymywał doustne leki hipoglikemizujące, a następnie insulinoterapię. W ostatnim okresie stosował insulinę w postaci mieszanki insuliny krótkodziałającej i insuliny o pośrednim czasie działania w dwóch iniekcjach na dobę. Od chwili rozpoznania cukrzycy leczony był z powodu nadciśnienia tętniczego. Na cukrzycę chorowała matka chorego, która zmarła z powodu zawału mięśnia serca w wieku 62 lat oraz brat, który zmarł nagle w wieku 55 lat. W wieku 70 lat chory przebył zawał ściany przedniej mięśnia serca, leczony pomostowaniem aortalno-wieńcowym (pomost tętniczy do gałęzi przedniej zstępującej oraz pomost żylny do prawej tętnicy wieńcowej). Od 10 lat pacjent leczony był zachowawczo z powodu choroby naczyniowej nóg, dystans chromania przestankowego wynosił około 150 m. Przed pięciu laty wykonano endarterektomię lewej tętnicy podobojczykowej z powodu jej zwężenia. Od czterech lat chory leczony był diuretykami pętlowymi z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Przed dwoma laty rozpoznano retinopatię prostą obu oczu. Pacjent palił około pięciu papierosów na dobę, nie nadużywał alkoholu.

W chwili przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzono stan ogólny dość ciężki: pozycję przymusową typu ortopnoe, cechy znacznego stopnia odwodniena pod postacią suchej skóry i śluzówek, objawy miernie nasilonej sinicy centralnej, obrzęki kończyn dolnych sięgające stawów kolanowych. Ciepłota ciała wynosiła 37,4°C. Liczba oddechów – 28/min. Nad polami płucnymi stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy z wydłużoną fazą wydechową zakłócony pojedynczymi rozsianymi świstami nad obydwoma polami płucnymi oraz licznymi furczeniami i rzężeniami drobno bańkowymi u podstawy płuca prawego. Czynność serca była miarowa, przyspieszona do 106/min, ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 110/60 mmHg. Tętno obwodowe o częstości zgodnej z czynnością serca było niewyczuwalne na tętnicach grzbietowych stóp, piszczelowych tylnych i podkolanowych. Brzuch był wysklepiony znacznie powyżej poziomu mostka, dość napięty, narządy miąższowe niedostępne badaniu palpacyjnemu. Nie stwierdzono zaburzeń perystaltyki. BMI wynosił 35,6 kg/m2. W badaniu per rectum nie stwierdzono cech krwawienia.

W badaniach biochemicznych stwierdzono następujące nieprawidłowości: glikemia – 301 mg/dl, Ht – 47%, leukocytoza – 11 200/mm3, stężenie mocznika – 124 mg/dl, kreatyniny – 3,2 mg/dl, sodu – 129 mmol/l, potasu – 5,6 mmol/l, CRP – 43 U/l. Aktywność aminotransferaz, kinazy fosfokreatyninowej i troponiny była prawidłowa. W gazometrii wykonanej z krwi włośniczkowej nie stwierdzono cech kwasicy, ciśnienie parcjalne tlenu było nieco obniżone, a dwutlenku węgla podwyższone. Parametry układu krzepnięcia znajdowały się w granicach normy. W lipidogramie stężenie cholesterolu całkowitego – 281 mg/dl oraz triglicerydów – 232 mg/dl. W badaniu ogólnym moczu ujawniono białkomocz w stężeniu 91 mg/dl. Stężenie kwasu moczowego wynosiło 7,9 mg/dl.

Badanie EKG wykazało rytm zatokowy miarowy przyspieszony do 101/min, cechy przebytego zawału ściany przedniej, nie ujawniono cech świeżego niedokrwienia. W badaniu RTG klatki piersiowej ujawniono powiększenie sylwetki serca z przewagą lewej komory i zmienioną miażdżycowo aortę. Krążenie płucne oceniono jako graniczne. W dolnym polu płuca prawego stwierdzono obecność zagęszczeń miąższowych.

Rozpoczęto tlenoterapię, podawanie płynów i.v., antybiotykoterapię, zastosowano leki bronchodylatacyjne, wykrztuśne oraz podano leki moczopędne, a w leczeniu cukrzycy zastosowano intensywną insulinoterapię. Po około 3 godzinach pobytu w klinice wystąpiły objawy obrzęku płuc z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego krwi do 90/60 mmHg. Chory twierdził, że nie odczuwa bólu w klatce piersiowej. W badaniu EKG stwierdzono uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V3–V5 (ryc. 1). Chorego przekazano do ośrodka kardiologii interwencyjnej.



W wykonanej w trybie pilnym koronarografii uwidoczniono w obrębie lewej tętnicy wieńcowej istotne zwężenie w segmencie 6. gałęzi przedniej zstępującej, przepływ kompetycyjny w segmencie 7., subtotalne zwężenie w początkowym odcinku I gałęzi diagonalnej i recesywną gałąź okalającą (ryc. 2).



Dominująca prawa tętnica wieńcowa była niedrożna w segmencie 1. Żylny pomost aortalno wieńcowy do prawej tętnicy wieńcowej oraz pomost tętniczy do gałęzi przedniej zstępującej były prawidłowe. Choremu podano dożylnie 7000 U heparyny niefrakcjonowanej oraz doustnie 600 mg klopidogrelu i wykonano skuteczną pierwotną angioplastykę gałęzi przedniej zstępującej oraz początkowego odcinka gałęzi diagonalnej (ryc. 3).



 

Uzyskano rezolucję odcinka ST w zapisie EKG oraz stabilizację hemodynamiczną chorego. W badaniach biochemicznych nie zarejestrowano podwyższonych stężeń enzymów wskaźnikowych. Okres okołozabiegowy przebiegał bez powikłań.

Rozpoznanie


Ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST nad ścianą przednio-boczną u chorego po zawale ściany przedniej mięśnia serca i pomostowaniu aortalno-wieńcowym przed 11 laty, powikłany ostrą niewydolnością lewej komory pod postacią obrzęku płuc, leczony pierwotną przezskórną angioplastyką gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi diagonalnej. Prawostronne zapalenie płuc. Cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością, hiperlipidemią mieszaną, nadciśnieniem tętniczym, leczona insuliną, powikłana makroangiopatią (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyniowa mózgu) oraz mikroangiopatią (retinopatia prosta obu oczu, nefropatia w okresie przewlekłej niewydolności nerek). Hiperurykemia. Stan po endarterektomii tętnicy podobojczykowej lewej.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi