Jesteś tu:
>
>
>
Ostry zespół wieńcowy bez przetrwałego uniesienia odcinka ST wysokiego ryzyka u chorego z cukrzycą typu 2
Ostry zespół wieńcowy bez przetrwałego uniesienia odcinka ST wysokiego ryzyka u chorego z cukrzycą typu 2
Dr n. med. Cezary Sosnowski
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii w Warszawie

Otyły chory (BMI 39 kg/m2), lat 50, został przyjęty do oddziału kardiologicznego w jednym ze szpitali województwa mazowieckiego z powodu nawracających, od późnych godzin wieczornych poprzedniego dnia, typowych bólów zamostkowych promieniujących do żuchwy. Dolegliwości te występowały przy najmniejszych wysiłkach i ustępowały po podaniu podjęzykowo krótko działającego azotanu. Przed siedmiu laty chory przebył zawał ściany dolno-tylnej. Od tamtej pory był leczony przewlekle β-adrenolitykiem, inhibitorem konwertazy angiotensyny oraz kwasem acetylosalicylowym. Około 2,5 roku temu u chorego rozpoznano cukrzycę typu 2. Leczenie niefarmakologiczne cukrzycy, próby redukcji masy ciała, zwiększenia aktywności fizycznej oraz zaprzestania palenia tytoniu zakończyły się niepowodzeniem. Chory leczony był metforminą w dawce 3 x 850 mg/24 h.

W zapisie EKG wykonanym w izbie przyjęć nie ujawniono cech świeżego niedokrwienia mięśnia serca i nie wykryto podwyższonych markerów martwicy miokardium. Rozpoznano ostry zespół wieńcowy troponinoujemny. Zastosowano podskórnie heparynę drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej. Ze względu na glikemię 285 mg/dl choremu podano insulinę krótko działającą w wielokrotnych wstrzyknięciach podskórnych. W godzinach porannych drugiej doby hospitalizacji chory zgłosił ponowne dolegliwości dławicowe, którym nie towarzyszyły istotne zmiany w zapisie EKG (ryc. 1). W kontrolnym badaniu ujawniono podwyższone do 0,26 ng/ml stężenie troponiny I w osoczu krwi żylnej.



Umówiono przeniesienie chorego do ośrodka kardiologii inwazyjnej. W czasie oczekiwania na transport chory zgłosił ponownie ból stenokardialny, który nie ustąpił po podaniu nitrogliceryny i morfiny. W ponownie wykonanym badaniu EKG stwierdzono uniesienie odcinka ST nad ścianą przednią (ryc. 2). Chorego przetrasportowano drogą lotniczą do Instytutu Kardiologii w Warszawie.




W koronarografii wykonanej w trybie pilnym uwidoczniono niedrożną w segmencie 6/7 gałąź przednią zstępującą (ryc. 3) oraz istotne zwężenie w połowie długości bardzo dużej gałęzi tylno-bocznej prawej tętnicy wieńcowej.




Choremu podano doustnie 600 mg klopidogrelu oraz dożylnie heparynę drobnocząsteczkową i abciximab w należnych dawkach. Udrożniono gałąź przednią zstępującą i implantowano stent wewnątrznaczyniowy (8 mm) rozprężając go balonikiem o średnicy 3,5 mm pod ciśnieniem 14 atm (ryc. 4).




Uzyskano ustąpienie bólu dławicowego oraz rezolucję odcinka ST w zapisie EKG. W trakcie hospitalizacji dolegliwości dławicowe nie nawracały, maksymalne stężenie CK MB (masa) wynosiło 230,8 ng/ml, w zapisie EKG obserwowano wczesną ewolucję zawału ściany przedniej (ryc. 5), w badaniu echokardiograficznym ujawniono powiększoną jamę lewego przedsionka oraz koncentryczny przerost mięśnia lewej komory i akinezę koniuszka i segmentów koniuszkowych ściany przedniej i przegrody, z frakcją wyrzutu 45%.




Przy przyjęciu do ośrodka kardiologii inwazyjnej glikemia wynosiła 205 mg/dl. Zastosowano dożylny wlew insuliny w pompie infuzyjnej oraz 5% roztwór glukozy z potasem i.v., utrzymując glikemię na poziomie 80–110 mg/dl. Po zabiegu glikemia wynosiła 112 mg/dl, powrócono do terapii doustnymi lekami hipoglikemizującymi.


Komentarz


W podejmowaniu prawidłowych działań terapeutycznych u chorych z OZW bez przetrwałego uniesienia odcinka ST podstawową sprawą jest określenie ryzyka zgonu lub zawału mięśnia serca. Istnieje wiele algorytmów pozwalających określić to ryzyko, najpopularniejszy z nich to tzw. skala TIMI uwzględniająca następujące czynniki:

  • wiek powyżej 65. roku życia
  • oscylacja odcinka ST w EKG 
  • co najmniej 2 epizody bólu w ciągu ostatnich 24 h 
  • co najmniej 3 czynniki ryzyka choroby wieńcowej (uprzednio rozpoznana choroba wieńcowa, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm) 
  • wzrost aktywności markerów martwicy 
  • leczenie kwasem acetylosalicylowym w ciągu ostatnich 7 dni 
  • uprzednio rozpoznane istotne (większe lub równe 50%) zwężenie w tętnicy wieńcowej.

Za każdą cechę nalicza się 1 punkt. Chorzy z co najmniej 5 punktami uważani są za osoby wysokiego ryzyka i powinni być w pierwszej kolejności kierowani do postępowania interwencyjnego. Według powyższego algorytmu, opisywany chory początkowo znajdował się w grupie średniego ryzyka (3–4 punkty), a następnie wysokiego (wzrost aktywności troponiny I).

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi