Jesteś tu:
>
>
>
Ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST jako pierwszy objaw kliniczny makroangiopatii cukrzycowej
Ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST jako pierwszy objaw kliniczny makroangiopatii cukrzycowej
Dr n. med. Cezary Sosnowski
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii w Warszawie

Chory lat 59, dotychczas nieleczony, został przywieziony do izby przyjęć szpitala rejonowego z powodu zasłabnięcia, z obfitym poceniem się i towarzyszącym uczuciem niepokoju poprzedzonego nawracającymi od około 15 godzin bólami zamostkowymi. Podobne dolegliwości bólowe występowały przed rokiem, ale wówczas chory nie odczuwał niepokoju, a po około 2 tygodniach dolegliwości ustąpiły samoistnie. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono: niepokój, pobudzenie ruchowe, zimną skórę, nadmiernie spoconą, cechy małego rzutu z ciśnieniem systemowym 85/55 mmHg oraz osłuchowe cechy niewielkiego zastoju w krążeniu małym. W badaniu EKG – normogram, rytm zatokowy 90/min, cechy świeżego zawału ściany przednio przegrodowej (z wykształconym już patologicznym załamkiem Q) oraz przebytego zawału ściany dolnej (ryc. 1). Choremu podano doustnie 300 mg kwasu acetylosalicylowego, 600 mg klopidogrelu i ze względu na nawracające bóle dławicowe przewieziono do pracowni hemodynamiki.




W koronarografii uwidoczniono trójnaczyniową chorobę wieńcową, w tym niedrożną gałąź przednią zstępującą, istotne stabilne zwężenie dużej gałęzi okalającej (ryc. 2) oraz niedrożną prawą tętnicę wieńcową.




Pod osłoną 7500 U heparyny niefrakcjonowanej oraz abciximabu (inhibitor płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa) udrożniono gałąź przednią zstępującą i w miejscu pękniętej blaszki miażdżycowej implantowano stent wewnątrznaczyniowy 13 mm, optymalizując go balonikiem o średnicy 3,0 mm pod ciśnieniem 16 atm (ryc. 3).




Uzyskano elektrokardiograficzne cechy reperfuzji (przyspieszony rytm komorowy), powolny wzrost ciśnienia systemowego do 120/80 mmHg oraz stopniowe ustępowanie uczucia ciężaru w klatce piersiowej.

W chwili przyjęcia do ośrodka kardiologii inwazyjnej stwierdzono podwyższoną aktywność markerów martwicy miokardium: troponiny I 143,89 ng/ml i CK MB (masa) 1079,4 ng/ml, ich maksymalną aktywność obserwowano w pierwszej dobie po pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej (primary percutaneous coronary intervention – pPCI), odpowiednio 163,8 ng/ml i 1099 ng/ml. W badaniu echokardiograficznym ujawniono prawidłowe wymiary jam serca oraz akinezę ściany dolnej, ściany przedniej i przegrody. Frakcja wyrzutu lewej komory wynosiła 25%. W pierwszej dobie włączono leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny, statyną oraz, ze względu na wstawki częstoskurczu nadkomorowego, β-adrenolitykiem.

W momencie przyjęcia w badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono podwyższoną do 9 800/ml leukocytozę oraz glikemię – 460 mg/dl. Nie stwierdzono cech kwasicy metabolicznej, stężenie mleczanów w osoczu krwi żylnej było prawidłowe. Rozpoczęto intensywną insulinoterapię pod postacią ciągłego dożylnego wlewu przy pomocy pompy infuzyjnej. Chory otrzymał wlew 0,9% NaCl oraz suplementację potasu. W ciągu pierwszej doby otrzymał łącznie 3000 ml płynów i.v., 100 mEq KCl i.v., 46 j. insuliny i.v.; diureza dobowa wynosiła 1300 ml. W drugiej dobie po zabiegu rozpoczęto stosowanie diety cukrzycowej oraz insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych. Po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na insulinę, które po dwóch dobach wyniosło 21 j., rozpoczęto podawanie doustnych leków hipoglikemizujących (metforminy) uzyskując zadowalające wyrównanie metaboliczne. Przeprowadzono edukację w zakresie stosowania diety cukrzycowej, samokontroli i samoopieki.

W drugiej dobie po zabiegu, pomimo nawodnienia parenteralnego obserwowano wzrost stężenia kreatyniny do 2,45 mg/dl (wyjściowe stężenie 1,33 mg/dl). Rozpoznano indukowaną kontrastem nefropatię, zintensyfikowano nawadnianie chorego 0,9% NaCl oraz zastosowano parenteralnie furosemid, uzyskując w piątej dobie powrót parametrów wydolności nerek do wartości wyjściowych.

W trakcie hospitalizacji nie wystąpiły inne powikłania, w siódmej dobie chorego wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji leczenia β-adrenolitykiem, inhibitorem konwertazy angiotensyny, statyną, kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/24 h oraz klopidogrelem 75 mg/24 h przez 9–12 miesięcy. Chory został ponadto zakwalifikowany do odroczonej, elektywnej PCI gałęzi marginalnej.

Komentarz


W myśl obowiązujących standardów u każdego chorego z bólem lub dyskomfortem w klatce piersiowej trwającym do 12 h, któremu towarzyszy w zapisie EKG przetrwałe uniesienie odcinka ST/świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa, należy podjąć działania zmierzające do uzyskania reperfuzji. Preferowaną metodą jest pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa, jeśli może ją wykonać doświadczony zespół najpóźniej w 90 min od momentu pierwszego kontaktu z lekarzem lub ratownikiem. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym z przetrwałym uniesieniem odcinka ST trwającym dłużej niż 12 h, pPCI jest wskazana w przypadku ostrej niewydolności lewej komory lub/i gdy nadal nawracają dolegliwości dławicowe (jak to miało miejsce u opisywanego chorego).

Jednym z niedocenianych powikłań angiografii i przezskórnych interwencji naczyniowych jest indukowana kontrastem nefropatia. Mianem tym określamy wystąpienie de novo lub nasilenie niewydolności nerek w 2–3 dobie po ekspozycji na środek cieniujący. Powikłanie to nie tylko przedłuża hospitalizację, ale również przynosi niekorzystne rokowanie. Rozpoznanie ustala się w oparciu o wzrost stężenia kreatyniny o ponad 25% względem wartości wyjściowych lub bezwzględny wzrost o co najmniej 0,5 mg/dl (44,2 mmol/l). Najważniejszymi czynnikami ryzyka tego powikłania są: wiek, wstrząs, wcześniejsza przewlekła choroba nerek, cukrzyca, objętość podanego kontrastu. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania nefropatii jest intensywne nawodnienie chorego. Nie dysponujemy jednak algorytmami postępowania u chorych z OZW.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi