Jesteś tu:
>
>
>
Cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością, leczona analogiem insuliny i glimepirydem. Przypadek kliniczny
Cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością, leczona analogiem insuliny i glimepirydem. Przypadek kliniczny
Dr med. Anna Popławska-Kita, dr med. Katarzyna Siewko
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. med. Maria Górska
55-letni mężczyzna z 13 letnim wywiadem cukrzycy typu 2 i otyłością, został skierowany do poradni diabetologicznej 6.10.2004 r. z powodu niezadowalającego wyrównania cukrzycy, pomimo stosowania pochodnych sulfonylomocznika w maksymalnej dawce.

Badanie podmiotowe


1. Cukrzycę rozpoznano w czerwcu 1994 r. Początkowo w leczeniu stosowano dietę cukrzycową oraz metforminę w dawce podzielonej 1500 mg/24 h. W kwietniu 1995 r. stwierdzono wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi. Włączono inhibitory konwertazy angiotensyny, uzyskując normalizację ciśnienia. W 1996 r. pojawiły się typowe dolegliwości dławicowe. Próba wysiłkowa potwierdziła rozpoznanie choroby wieńcowej. Włączono statynę w dawce 20 mg/24 h oraz kwas acetylosalicylowy 75 mg/24 h. Z powodu narastającej niewydolności krążenia w grudniu 1996 r. odstawiono pochodne biguanidu i zastosowano leczenie pochodną sulfonylomocznika (glipizid) w dawce 10 mg/24 h. Co 6 miesięcy kontrolowano poziom hemoglobiny glikowanej, który utrzymywał się w granicach 7,0%. W 2002 r. stwierdzono w trzech dobowych zbiórkach moczu mikroalbuminurię (średnio 124 μ/min). Ograniczono podaż białka w diecie do 0,8 g/kg m.c. W 2004 r. stwierdzono wysokie wartości glikemii w profilu dobowym oraz objawy niewyrównanej cukrzycy. Poziom hemoglobiny glikowanej wynosił około 9,0%. W badaniu okulistycznym uwidoczniono na dnie oka liczne wybroczyny, mikrotętniaki, oraz wysięki miękkie, odpowiadające nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Pacjent przebył edukację diabetologiczną. Zredukowano kaloryczność diety do 1600 kcal/24 h.
2. Przykładowy profil glikemii z tego okresu wyglądał następująco:



3. Na podstawie dostępnej dokumentacji (EKG, próba wysiłkowa, badanie okulistyczne, badanie moczu w kierunku mikroalbuminurii – wpisy lekarskie w książeczce cukrzycowej) rozpoznano cukrzycę typu 2 powikłaną nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową oraz nefropatią w okresie wydolności nerek, otyłość, chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia klasy III/IV wg NYHA.

Badanie przedmiotowe


1. Wzrost 172 cm, masa ciała 106 kg (BMI 35,9 kg/m2).
2. Temperatura ciała 36,6°C.
3. Czynność serca miarowa o częstości 70/min, tony serca czyste, prawidłowo akcentowane.
4. Ciśnienie tętnicze 125/80 mmHg.
5. Obrzęki podudzi, nasilające się w godzinach wieczornych.
6. Osłuchowo cechy zastoju u podstawy obu płuc.

Badanie pomocnicze


1. Badania laboratoryjne (tabela 1).
2. EKG: rytm zatokowy miarowy 72/min, normogram, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.
3. UKG serca: frakcja wyrzutowa (EF) 38%, cechy upośledzenia funkcji rozkurczowej oraz przerost lewej komory mięśnia sercowego.



Jak u pacjenta można osiągnąć poprawę wyrównania cukrzycy?
Jakie zastosować leczenie?
Jak zredukować masę ciała?

Zastosowane leczenie


Wdrożono dietę cukrzycową 1200 kcal w pięciu posiłkach z zwartością węglowodanów złożonych w ilości 55% kaloryczności diety, z ograniczeniem białka do 0,8 g/kg m.c./24 h oraz ograniczeniem podaży soli poniżej 6,0 g/24 h. Utrzymano dotychczasowe leczenie (glipizid 10 mg/24 h, ASA 75 mg, inhibitor ACE). Ze względu na utrzymujące się zaburzenia lipidowe zwiększono dawkę statyny do 40 mg na dobę. Z powodu nasilenia objawów niewydolności krążenia dołączono indapamid – lek tiazydopodobny pozbawiony niekorzystnego działania na komórki β.
Po 12 dniach profil glikemii wyglądał następująco:



Biorąc pod uwagę trudności z wyrównaniem cukrzycy, zwłaszcza hiperglikemię na czczo oraz przeciwwskazania do stosowania pochodnych biguanidu (zaawansowana niewydolność krążenia), pomimo otyłości, zdecydowano o włączeniu insuliny. Zastosowano długo działający bezszczytowy analog insuliny (insulina glargina 14 j./24 h). W trakcie kolejnych wizyt zwiększano dawki insuliny.

Po 6 miesiącach leczenia pacjent przyjmował insulinę glarginę w dawce 46 j./24 h. Uzyskano prawidłowe wartości glikemii w profilu dobowym. Zaobserwowano przyrost masy ciała o około 3,0 kg (109,0 kg) i z tego powodu zdecydowano o zamianie pochodnej sulfonylomocznika. Zastosowano glimepiryd w dawce 8 mg/24 h. W ciągu następnych dni obserwowano spadek wartości glikemii poniżej 60 mg%, redukowano więc stopniowo dawki insuliny. Ostatecznie ustalono leczenie insuliną glarginą w dawce 32 j./24 h podawanej raz na dobę oraz glimepirydem 8 mg/24 h.
Ostatni profil glikemii wyglądał następująco:



Po sześciu miesiącach stosowanego leczenia uzyskano redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej do 6,9%, prawidłowe wartości glikemii w DPC oraz spadek masy ciała do 102 kg, co umożliwiło dalszą redukcję dawek insuliny.

Komentarz


Zgodnie z zaleceniami PTD pacjenci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i współistniejącą otyłością powinni być leczeni pochodnymi biguanidu. Niestety, należy pamiętać o uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków. U pacjenta w trakcie leczenia wystąpiły nasilające się objawy niewydolności krążenia, sklasyfikowane jako klasa III/IV wg NYHA, które zdecydowały o odstawieniu metforminy. Zastosowano, z dobrym efektem terapeutycznym, pochodne sulfonylomocznika. Praktyka kliniczna potwierdza jednak występowanie wtórnej nieskuteczności pochodnych sulfonylomocznika, która wg badań Wright i wsp. po 6 latach leczenia dotyczy około 53% pacjentów [1].

Przy współistnieniu przeciwskazań do stosowania metforminy, wtórna nieskuteczność pochodnych sulfonylomocznika zmusza nas do zastosowania insulinoterapii. Terapia bezszczytowym analogiem insuliny (insulina glargina) umożliwiła uzyskanie prawidłowych wartości glikemii w dobowym profilu cukru. Stosunkowo często w praktyce klinicznej spotykamy jednak insulinooporność wtórną do znacznej otyłości. U otyłych chorych na cukrzycę należy unikać nadmiernego zwiększania dawek insuliny! Nie przynosi to poprawy – insulina w dużej dawce działa anabolicznie, zwiększa łaknienie i sprzyja dalszemu przyrostowi masy ciała, przez co nasila insulinooporność. Rozwiązaniem często stosowanym w takich sytuacjach jest dołączenie glimepirydu, co umożliwia stopniowe zmniejszanie dawek insuliny. W badaniach klinicznych, przeprowadzonych w grupie 145 chorych z cukrzycą typu 2 i wtórną nieskutecznością pochodnych sulfonylomocznika, zastosowano glimepiryd w terapii skojarzonej z mieszanką insuliny ludzkiej 30/70 lub insulinę w monoterapii. Wykazano, że dołączenie glimepirydu do insulinoterapii pozwala na redukcję dawek insuliny średnio o 38% [2].

Zastosowanie glimepirydu w terapii skojarzonej z insulinoterapią umożliwiło u naszego pacjenta zyskanie redukcji masy ciała. Glimepiryd zapewnia fizjologiczną, czyli zmienną sekrecję insuliny, zależną od stężenia leku i wartości glikemii. Mechanizm ten umożliwia zmniejszenie hiperinsulinemii międzyposiłkowej, co w efekcie redukuje niekorzystny wpływ insuliny na masę ciała. W regulacji utraty masy ciała znaczącą rolę odgrywają adiponektyna, leptyna i grelina. Adiponektyna i leptyna są adipocytokinami syntetyzowanymi w tkance tłuszczowej, zaś grelina jest syntetyzowana w żołądku. U osób otyłych obserwuje się niskie stężenie adiponektyny i greliny oraz wysokie stężenie leptyny. Jednocześnie podobne objawy towarzyszą insulinooporności [3].

Wykazano, że adiponektyna obecna w osoczu odgrywa istotną rolę w procesie zwiększania obwodowej wrażliwości na insulinę przez glimepiryd u starszych pacjentów z cukrzycą typu 2. Stwierdzono, że po ośmiu tygodniach stosowania glimepirydu uzyskano istotny statystycznie wzrost stężenia adiponektyny i redukcję poziomu TNF-α, co dodatkowo może tłumaczyć uzyskaną u pacjenta redukcję masy ciała [4].
Ten patomechanizm wzbudził zainteresowanie wielu badaczy, którzy potwierdzili korzystny wpływ glimepirydu na kontrolę masy ciała. Derosa i wsp. porównali wpływ glimepirydu i metforminy na wyrównanie cukrzycy i BMI. Stwierdzili istotny statystycznie, korzystniejszy efekt działania glimepirydu, który nasilał się wraz z czasem trwania leczenia [5].

Reasumując, należy stwierdzić, że u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 leczenie skojarzone długo działającym analogiem insuliny z glimepirydem umożliwia optymalne wyrównanie cukrzycy, a jednocześnie pozwala na redukcję masy ciała

 

Piśmiennictwo
1. Wright A., Burden A.C., Paisey R.B., Cull C.A., Holman R.R. UK Prospective Diabetes Study Group: Sulfonylurea Inadequacy: Efficacy of Addition of Insulin over 6 Years in Patients with Type 2 Diabetes in the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care. 2002;Feb 25(2):330 6. Erratum in: Diabetes Care 2002;Jul; 25(7):1268
2. Riddle M., Schneider J. Beginning Insulin Treatment of Obese Patients with Evening 70/30 Insulin plus Glimepiride vs. Insulin Alone. Diabetes Care. 1998;21:1052
3. Langenberg C., Bergstorm J., Scheidt-Nave C., Pfeilschifter J., Barrett- Connor E. Cardiovascular Death and the Metabolic Syndrome. Diabetes Care. 2006;29:1363-1369
4. Tsunekawa T., Hayashi T., Suzuki Y. et al. Plasma Adiponectin Plays an Important Role in Improving Insulin Resistance with Glimepiride in Elderly Type 2 Diabetic Subjects. Diabetes Care. 2003;26:285 289
5. Derosa G., Franzetti I., Gadaleta G., Ciccarelli L., Fogari R. Metabolic Variations with Oral Antidiabetic Drugs in Patients with Type 2 Diabetes: Comparison between Glimepiride and Metformin. Diabetes Nutr. Metab. 2004:Jun 17(3):143 50

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi