Jesteś tu:
>
>
>
Modyfikacja insulinoterapii z powodu chorób współistniejących u osoby z cukrzycą typu 2
Modyfikacja insulinoterapii z powodu chorób współistniejących u osoby z cukrzycą typu 2
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
66-letnia chora na cukrzycę typu 2, leczona insuliną, została przyjęta do kliniki z powodu zasłabnięcia z krótkotrwałą utratą przytomności. Wezwany przez rodzinę lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził glikemię 41 mg/dl. Chora otrzymała 1 ampułkę 20% glukozy i.v., a następnie dożylny wlew 500 ml 5% glukozy.

W chwili przyjęcia do kliniki chora była przytomna z pełnym kontaktem logicznym; glikemia wynosiła 142 mg/dl. Pacjentka podała, że cukrzycę rozpoznano u niej przed 12 laty. Początkowo leczona była doustnymi lekami hipoglikemizującymi, a od 3 lat insuliną, ostatnio w postaci mieszanki insuliny krótko działającej i o pośrednim czasie działania w stosunku 30/70, w dawce dobowej 38 j. Przed około 2 tygodniami wystąpił stan podgorączkowy oraz objawy dyzuryczne z towarzyszącym wzrostem glikemii do 250–350 mg/dl. Chora zgłosiła się do lekarza POZ, który rozpoznał zakażenie układu moczowego, zalecił antybiotykoterapię oraz zwiększenie dobowej dawki insuliny o 20%. Chora stosowała antybiotyk przez 10 dni. Po przeprowadzeniu terapii stan podgorączkowy i objawy infekcji układu moczowego ustąpiły, glikemia uległa normalizacji. Trzy dni przed rozpoczęciem obecnej hospitalizacji wystąpiły rozlane bóle jamy brzusznej, mdłości oraz biegunka. Chora nie zauważyła obecności świeżej krwi w stolcu, zaprzeczała także, by występowały smoliste stolce. Z powodu wymienionych dolegliwości ograniczyła podaż płynów i pokarmów, nie zmieniła dotychczasowej dawki insuliny.

W dniu rozpoczęcia hospitalizacji chora wstrzyknęła poranną dawkę insuliny, ale z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie spożyła śniadania, zasłabła w łazience podczas defekacji, gdzie została znaleziona przez rodzinę. Przed 5 laty rozpoznano chorobę niedokrwienną serca, zawału mięśnia serca nie przebyła, obecnie nie zgłaszała bólów w klatce piersiowej. Od około 12 lat jest leczona z powodu nadciśnienia tętniczego krwi. Obecnie raz na dobę otrzymuje inhibitor konwertazy angiotensyny. Z powodu cukrzycy leczona jest przez lekarza POZ. Stosuje dietę cukrzycową i regularnie uczęszcza na wizyty kontrolne. Nie zgłaszała dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów. Przed wielu laty przebyła appendektomię. Rodziła dwa razy siłami natury, nikt w rodzinie nie chorował na cukrzycę.

W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono stan ogólny średnio ciężki, objawy odwodnienia pod postacią suchych śluzówek oraz suchej i wiotkiej skóry, czynność serca była miarowa, przyspieszona do 110/min., ciśnienie krwi wynosiło 105/60 mmHg. Brzuch był wzdęty, napięty, bolesny podczas obmacywania na całej powierzchni, szczególnie w okolicy podbrzusza, perystaltyka żywa, objawów otrzewnowych nie stwierdzono.

W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę: OB 53 mm/h, leukocytoza 11 800/mm3 z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo, stężenie mocznika 87 mg/dl, kreatyniny 1,3 mg/dl, stężenie Na+ 144 mmol/l, stężenie K+ 3,01 mmol/l. W badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono ropomoczu ani bakteriurii. Pobrano kał na badanie w kierunku Clostridium difficile. W przeglądowym badaniu RTG jamy brzusznej nie ujawniono cech niedrożności ani podniedrożności przewodu pokarmowego. W badaniu USG nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości w obrębie jamy brzusznej i miednicy małej.

Zastosowano dietę ścisłą, nawodnienie parenteralne, insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć, podano leki rozkurczowe. Uzyskano poprawę samopoczucia chorej oraz wyrównanie metaboliczne cukrzycy i wyrównanie zaburzeń wodno elektrolitowych. Po otrzymaniu wyniku posiewu kału, w którym stwierdzono obecność toksyny A i B C. difficile (++), zastosowano metronidazol drogą doustną, uzyskując całkowite ustąpienie dolegliwości i normalizację parametrów biochemicznych. Powrócono do insulinoterapii metodą dwóch iniekcji na dobę z zastosowaniem gotowej mieszanki insulinowej, zmniejszając dobową dawkę insuliny o 25% w porównaniu z dawką sprzed hospitalizacji. W leczeniu nadciśnienia tętniczego kontynuowano terapię inhibitorem konwertazy angiotensyny. W trakcie hospitalizacji bóle w klatce piersiowej nie występowały, nie obserwowano także cech niedokrwienia w kontrolnych zapisach EKG. Przed wypisem chorą pouczono o samokontroli i samoopiece. Chora została wypisana z zaleceniami kontynuowania insulinoterapii oraz dalszej opieki u lekarza POZ.
Rozpoznanie ostateczne: neuroglikopenia u osoby z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną, powikłaną makroangiopatią (stabilna choroba niedokrwienna serca), oraz z nadciśnieniem tętniczym. Odwodnienie i dyselektrolitemia u osoby z rzekomobłoniastym zapaleniem jelit po antybiotykoterapii z powodu zakażenia układu moczowego. Stan po appendektomii przed wielu laty.

Komentarz


W przedstawionym przypadku ukazano dwa problemy insulinoterapii spowodowane obecnością chorób współistniejących, u chorej na cukrzycę typu 2 leczonej insuliną. Zakażenie układu moczowego spowodowało wzrost zapotrzebowania na insulinę w mechanizmie insulinooporności. Reakcją na hiperglikemię było zwiększenie dobowej dawki insuliny, bez zmiany algorytmu wstrzyknięć. Dziesięciodniowa antybiotykoterapia spowodowała ustąpienie objawów infekcji układu moczowego, ale jej skutkiem ubocznym było rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Bóle brzucha, mdłości i biegunka doprowadziły do zmniejszenia podaży pokarmów i płynów oraz narastającego odwodnienia. Chora nie zgłosiła się do lekarza, nie zmniejszyła dawki insuliny, czego skutkiem było wystąpienie neuroglikopenii.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi