Jesteś tu:
>
>
>
Trudności w insulinoterapii – przewlekła niewydolność nerek
Trudności w insulinoterapii – przewlekła niewydolność nerek
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
65-letni chory na cukrzycę typu 2, rozpoznaną w 45 roku życia, skojarzoną z otyłością, leczony insuliną od 10 lat, został przyjęty do kliniki celem leczenia owrzodzenia powstałego po amputacji palców lewej stopy. Pacjent pierwotnie leczony był w oddziale chirurgicznym, amputacji dokonano z powodu szybko postępującej martwicy palców, początkowo suchej, następnie z tendencją do powstawania martwicy rozpływnej.

Oznaczono parametry wydolności nerek, które wynosiły: stężenie mocznika 188 mg/dl, kreatyniny 2,78 mg/dl, klirens kreatyniny 17 ml/min/1,73 m2. W badaniu morfologicznym utrzymywała się niedokrwistość normocytarna na poziomie porównywalnym do dotychczasowych oznaczeń – stężenie hemoglobiny 8,5 g/dl, liczba erytrocytów 3,5 mln/mm3, MCV 90 fl. Wskaźnik kostka-ramię po stronie lewej wynosił 0,4. W badaniach oceniających obecność neuropatii (badanie czucia bólu, temperatury, wibracji) stwierdzono zaawansowaną neuropatię czuciową. Utrata potliwości na stopach wskazywała także na uszkodzenie komponenty autonomicznej. W badaniu angiograficznym (angio CT) tętnic kończyn dolnych stwierdzono śladowy przepływ w obrębie tętnic piszczelowych, w tym całkowitą niedrożność tętnicy grzbietowej stopy. Konsultujący chirurg naczyniowy nie widział możliwości podjęcia zabiegu rewaskularyzacyjnego naczyń piszczelowych, z uwagi na duże ryzyko zabiegowe oraz małą szansę powodzenia zabiegu. Duże ryzyko zabiegowe wynikało z licznych obciążeń ze strony układu sercowo naczyniowego. Pacjent przed 10 laty przebył zabieg wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej z powodu stenozy, jednocześnie przeprowadzono zabieg wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Od 5 lat leczył się w poradni nefrologicznej z powodu przewlekłej niewydolności nerek na tle nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej. Z powodu niedokrwistości na tym tle otrzymywał cotygodniowe iniekcje erytropoetyny. Wielokrotnie był hospitalizowany z powodu zaostrzeń obukomorowej niewydolności serca.


Przy przyjęciu do kliniki pacjent w wywiadzie podawał częste bóle głowy. Sam nie kojarzył ich z wahaniami poziomów ciśnienia tętniczego, ponieważ pomiarów ciśnienia podczas epizodów bólu głowy dokonywała żona. Kontrola glikemii nie była zadowalająca. Pacjent wielokrotnie pomijał zalecane pomiary glikemii. Przyjmował stałe dawki insuliny w postaci mieszanki insuliny ludzkiej podawanej dwukrotnie w ciągu doby. Przy masie ciała 100 kg przyjmował 30 j. mieszanki 50/50 rano i 16 j. mieszanki 50/50 wieczorem. Sporadyczne pomiary wykazywały tendencję do rannych hiperglikemii (średnio 250–300 mg/dl) i wieczornych spadków glikemii (średnio 60–70 mg/dl). W późniejszym okresie również w godzinach rannych stwierdzano niższe glikemie, średnio 80–90 mg/dl.

Ze względu na stan kliniczny pacjenta – zaawansowane zmiany makro- i mikronaczyniowe, w tym zespół stopy cukrzycowej o etiologii mieszanej (naczyniowej i neuropatycznej), w leczeniu cukrzycy zastosowano metodę intensywnej insulinoterapii. W ciągu 2 tygodni leczenia, wobec stałej tendencji do łagodnych hipoglikemii, dobowe zapotrzebowanie zmniejszyło się do 26 jednostek, co oznaczało podawanie 0,26 j./kg masy ciała. Przedziały czasu, w których występowały bóle głowy były związane z epizodami hipoglikemii. Wobec najniższych glikemii w profilu w godzinach rannych (50–60 mg/dl) odstawiono wieczorną dawkę insuliny o pośrednim czasie działania. Należy podkreślić, że podczas hospitalizacji stopniowo zmniejszała się masa ciała pacjenta, co było związane z rygorystycznym przestrzeganiem diety cukrzycowej. Ponadto regresji uległy także wskaźniki świadczące o mocznicy. Klirens kreatyniny wyliczony z dobowej zbiórki moczu wzrósł do 30 ml/min/24 h. Ostatecznie pacjent otrzymywał średnio ok. 4–6 (maksymalnie 8) jednostek insuliny krótko działającej przed posiłkami w zależności od wyjściowej glikemii i planowanego posiłku. Dopiero taki algorytm insulinoterapii pozwolił na optymalne, a zarazem bezpieczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy.


Komentarz


Przedstawiony przypadek prezentuje sytuację, w której przewlekła niewydolność nerek staje się powodem do modyfikacji insulinoterapii. Zmniejszenie eliminacji insuliny przez nerki stwarza ryzyko niedocukrzeń podczas stosowania insulin o przedłużonym czasie działania. Dzieje się tak przy zmniejszeniu klirensu kreatyniny poniżej 60 ml/min/1,73 m2. Okres półtrwania insulin może ulec 4-krotnemu wydłużeniu. Z tego powodu konieczne jest podawanie małych przedposiłkowych dawek insuliny krótkodziałającej. Optymalne z punktu widzenia farmakodynamiki i farmakokinetyki insuliny jest podawanie szybko działających analogów insulinowych. Korzystną opcją terapeutyczną może być także zastosowanie pomp insulinowych. Dobowe zapotrzebowanie na insulinę w przypadku wczesnej przewlekłej niewydolności nerek spada często do 0,2 j./kg masy ciała. W późniejszych okresach niewydolności nerek zapotrzebowanie z reguły ulega zwiększeniu z uwagi na narastanie insulinooporności.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi