Jesteś tu:
>
>
>
Czy depresja może być pierwszym objawem cukrzycy typu 2?
Czy depresja może być pierwszym objawem cukrzycy typu 2?
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
50-letni pacjent od 2 lat stosujący doksepinę z powodu zaburzeń depresyjnych (początkowo w dawce 3 x 25 mg, ostatnio 3 x 50 mg), został przyjęty do kliniki, ponieważ w badaniu okresowym stwierdzono wzrost glikemii – na czczo 260 mg/dl, dwie godziny po posiłku w kolejnych oznaczeniach 327 mg/dl, 365 mg/dl, 398 mg/dl.

Od około 4 lat żona pacjenta zauważyła u męża tendencję do częstych zmian nastroju, pacjent odmawiał uczestnictwa w spotkaniach z rodziną i znajomymi. Po powrocie z pracy przesypiał całe popołudnia, następnie budził się, wypijał około 1 litra płynu, zjadał kolację i udawał się na kolejny odpoczynek. Żona początkowo objawy te wiązała ze stresującym środowiskiem pracy i ogólnym przemęczeniem, z czasem jednak po lekturze w prasie artykułu dotyczącego depresji stwierdziła, że mąż prawdopodobnie cierpi na tego typu zaburzenie i udała się z nim do psychiatry. Psychiatra zalecił aktywność ruchową oraz przyjmowanie preparatu z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych – doksepiny. Polecił także wykonanie kontrolnych badań laboratoryjnych, w tym m.in. oznaczenie glikemii, stężenia TSH oraz lipidów. Pacjent badań nie wykonał. Zachęcony przez lekarza i żonę rozpoczął treningi na pływalni raz w tygodniu. Po dwóch miesiącach zaprzestał ćwiczeń fizycznych. Żona ponadto zauważyła u męża niechęć do kontaktów intymnych. Pacjent odmówił wizyty u seksuologa. Zgodnie z sugestią psychiatry stopniowo zwiększono dawkę leku przeciwdepresyjnego. W tym okresie masa ciała pacjenta zwiększyła się o około 10 kg.

Przy przyjęciu do kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia (suchość błon śluzowych), wyprzenia grzybicze na skórze dołów pachowych i pachwin. Nie stwierdzono laboratoryjnych cech kwasicy ketonowej, z odchyleń w badaniach, poza hiperglikemią, wykazano cechy infekcji układu moczowego i nieznacznie podwyższone stężenie mocznika i kwasu moczowego, ponadto hipertriglicerydemię (stężenie triglicerydów 230 mg/dl), hipercholesterolemię (stężenie cholesterolu całkowitego 230 mg/dl) z podwyższonym stężeniem frakcji LDL oraz obniżonym HDL. Odsetek hemoglobiny glikowanej wynosił 12%. Nie wykazano zaburzeń funkcji gruczołu tarczowego. Poziomy ciśnienia tętniczego kształtowały się w przedziale 150–160 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 90–110 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Częstość akcji serca wynosiła 88–90/min; wskaźnik masy ciała BMI 35 kg/m2. Początkowo zastosowano insulinoterapię w pompie z wlewem kroplowym soli fizjologicznej z suplementacją chlorku potasu, a następnie insulinoterapię metodą podskórnych iniekcji w algorytmie czterech wstrzyknięć. Odstawiono doksepinę, konsultujący psychiatra zalecił planową konsultację po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych, celem rozważenia konieczności dalszej terapii lekami antydepresyjnymi. W związku z długim okresem utrzymywania się hiperglikemii w wywiadzie pacjentowi zalecono kontynuację insulinoterapii w warunkach ambulatoryjnych, do czasu uzyskania wyniku oznaczenia stężenia peptydu C oraz pełnej normalizacji glikemii. Dodatkowo zalecono inhibitor konwertazy angiotensyny, aspirynę w dawce kardioprotekcyjnej oraz statynę. Pacjent otrzymał ponadto zalecenie stałej kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego, okresowej kontroli lipidogramu i odsetka hemoglobiny glikowanej, bezwzględnego przestrzegania diety cukrzycowej i wysiłku fizycznego zgodnie z przedstawionym planem (stopniowa intensyfikacja). Podczas zbierania wywiadu pacjent zaprzeczał, by występowały zaburzenia potencji, polecono więc, aby żona w przypadku utrzymywania się powyższych objawów pomimo regulacji glikemii, poziomów ciśnienia tętniczego oraz parametrów lipidogramu rozważyła wraz z mężem wizyty u seksuologa i psychologa.

Komentarz

Przedstawiony przypadek zwraca uwagę na wieloaspektowy problem zaburzeń depresyjnych u chorych na cukrzycę.

Po pierwsze stopniowo narastająca hiperglikemia wpływa na ośrodki mózgowe zawiadujące emocjami,
m. in. hipokamp. W cukrzycy typu 2 wpływ ten dokonuje się początkowo na skutek hiperinsulinemii i działania insulinopodobnego czynnika wzrostu, w późniejszym okresie w drodze ewolucji choroby, a więc narastającej hiperglikemii. Postępujący proces miażdżycowy powoduje niedokrwienie struktur hipokampa. Jeżeli pierwotną przyczyną powstania hiperglikemii jest szeroko rozumiany stres, to hiperkortyzolemia jest kolejnym czynnikiem upośledzającym funkcje hipokampa (obecność receptorów dla glikokortykoidów w hipokampie). Dlatego przy stwierdzeniu objawów sugerujących obecność depresji poza funkcją hormonalną gruczołu tarczowego równolegle należy kontrolować glikemię.

Kolejnym, niedocenianym często zjawiskiem, jest hiperglikemizujące działanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Preparaty z tej grupy (doksepina, imipramina, klomipramina, amitryptylina) do niedawna należały do chętnie stosowanych leków poprawiających nastrój, działających także przeciwlękowo. Mają jednak działanie hiperglikemizujące, ponieważ nasilają łaknienie, co pociąga za sobą przyrost masy ciała. Z uwagi na ich wpływ cholinolityczny z reguły występują objawy takie jak suchość błon śluzowych, zaburzenia ostrości widzenia, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, senność, zaburzenia potencji. Wszystkie te objawy można stwierdzić w okresie narastania hiperglikemii, poza niezależnym wpływem tych leków na glikemię. Rutynowym postępowaniem podczas terapii trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi powinno być monitorowanie glikemii, a w przypadku zaburzeń gospodarki węglowodanowej stosowanie leków przeciwdepresyjnych z innych grup (najlepiej SSRI).
Zaburzenia potencji typowe dla chorób o podłożu miażdżycowym, w tym cukrzycy, mogą stać się przyczyną depresji. Ich obecność, niezależnie od objawów depresji, może sugerować rozpoznanie cukrzycy. Ukrywanie przez pacjentów zaburzeń funkcji seksualnych jest powszechnie spotykane. Podstawą jest leczenie zaburzeń metabolicznych, pomocna jest psychoterapia, często niezbędna bywa farmakoterapia. Ogromną rolę odgrywa zrozumienie i wsparcie ze strony rodziny.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi