Jesteś tu:
>
>
>
Skojarzone leczenie otyłej chorej na cukrzycę typu 2
Skojarzone leczenie otyłej chorej na cukrzycę typu 2
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
74-letnia otyła chora została skierowana do Kliniki z poradni diabetologicznej celem modyfikacji terapii cukrzycy. Chorobę rozpoznano przed 6 laty. Początkowo pacjentka była leczona jedynie dietą (przez około 2 miesiące), następnie metforminą, a od 5 lat metforminą i pochodną sulfonylomocznika. Od około 6 miesięcy przed hospitalizacją do leczenia włączono inhibitor α-glukozydazy. Nie osiągnięto zadowalających wyników terapii pomimo kilkakrotnych prób zamiany poszczególnych preparatów hipoglikemizujących oraz stosowania ich w dawkach maksymalnych. Glikemie oznaczane podczas samokontroli przekraczały 200 mg/dl. Ponadto od 8 lat chora leczona była z powodu nadciśnienia tętniczego, ostatnio stosowała inhibitor konwertazy angiotensyny i diuretyk. Przed około 5 laty rozpoznano chorobę niedokrwienną serca, zawału mięśnia serca nie przebyła, leczona była statyną i kwasem acetylosalicylowym. Chora podała, że przed kilku laty rozpoznano osteoporozę i chorobę zwyrodnieniową stawów. Sporadycznie stosowała niesterydowe leki przeciwzapalne z powodu bólów stawów kręgosłupa.



Przy przyjęciu do Kliniki z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: masę ciała 85 kg, wskaźnik masy ciała (BMI) 37,8 kg/m2, wskaźnik talia-biodro 1,16, symetryczne obrzęki podudzi, tachypnoe (25 oddechów/min), powiększenie sylwetki serca w obrębie lewej komory, czynność serca miarową przyspieszoną do 100/min, ciśnienie tętnicze 150/95 mmHg, żylaki kończyn dolnych, hepatomegalię, objawy nietrzymania moczu, kyfoskoliozę piersiowego odcinka kręgosłupa oraz koślawość stawów kolanowych. W badaniach biochemicznych zwracały uwagę następujące nieprawidłowości: stężenie fibrynogenu 482 mg/dl, białka ostrej fazy (CRP) 12,7 mg/l, cholesterolu całkowitego 202 mg/dl, triglicerydów 315 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL 38 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 109 mg/dl. Glikemia przygodna przy przyjęciu wynosiła 261 mg/dl, stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) 11,4%, stężenie insuliny w surowicy krwi na czczo wynosiło 4,4 µIU/ml (norma 4-16 µIU/ml).
W leczeniu cukrzycy zastosowano:
  • Dietę cukrzycową 1200 kcal na dobę, z ograniczeniem soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych. Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne w warunkach szpitalnych obliczono na 1500 kcal. W celu redukcji masy ciała zmniejszono podaż kalorii o 300 kcal na dobę. Chora otrzymywała 5 posiłków na dobę: I śniadanie – 3 ww (wymienniki węglowodanowe), II śniadanie – 2 ww, obiad – 6 ww, podwieczorek – 2 ww, kolacja – 4 ww.
  • Pochodną sulfonylomocznika jeden raz na dobę rano, 50% dawki maksymalnej. 
  • Metforminę 3 razy na dobę, łączna dawka dobowa 50% dawki maksymalnej. 
  • Bezszczytowy analog insuliny w dawce 12 j. wieczorem.

Uzasadnienie leczenia


Dieta niskokaloryczna pozwala na stopniową redukcję masy ciała oraz zmniejszenie insulinooporności. Otyłość typu trzewnego u opisanej chorej przyczyniła się do wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej, rozwoju nadciśnienia tętniczego, żylaków kończyn dolnych, choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych i stawów kręgosłupa, wzrostu gotowości prozakrzepowej osocza oraz przewlekłego stanu zapalnego. W terapii utrzymano pochodną sulfonylomocznika z powodu zachowanej endogennej produkcji insuliny. Pozwoliło to na podanie mniejszej dawki insuliny egzogennej i opóźniło rozpoczęcie okresu leczenia samą insuliną.

Leczenie metforminą miało na celu zwiększenie insulinowrażliwości, poprawę profilu lipidowego i zapobieżenie przyrostowi masy ciała. Rozpoczęcie insulinoterapii uznano za konieczne z powodu niemożności obniżenia hiperglikemii przy zastosowaniu doustnych leków hipoglikemizujących. Dzięki zastosowaniu bezszczytowego analogu insuliny raz na dobę uzyskano obniżenie glikemii średnio o ponad 100 mg/dl. Podanie preparatu w godzinach wieczornych umożliwiło zmniejszenie hiperglikemii porannej. Stosowanie analogu bezszczytowego zapewnia stałe stężenie insuliny, dawka dobowa 12 j. daje niewielkie ryzyko hipoglikemii. Nie jest konieczne kilkakrotne oznaczanie glikemii w celu dobierania dawki. Dołączenie analogu insuliny do doustnych leków hipoglikemizujących wydłuża okres przejścia na insulinoterapię, umożliwia podawanie mniejszej dobowej dawki insuliny, zmniejszając tym samym ryzyko przyrostu masy ciała. Iniekcja raz na dobę jest łatwiej akceptowana przez chorych. Niewielka dobowa dawka insuliny dając szansę na dobre wyrównanie metaboliczne obniża koszty leczenia. Poza lekami hipoglikemizującymi zastosowano statynę, fibrat, kwas acetylosalicylowy, diuretyk, β-adrenolityk III generacji i inhibitor konwertazy angiotensyny. Zalecono dalsze leczenie w poradni diabetologicznej oraz zgłoszenie się do poradni urologicznej.






Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi