Jesteś tu:
>
>
>
Czy podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) zawsze odzwierciedla niewyrównanie metaboliczne cukrzycy?
Czy podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) zawsze odzwierciedla niewyrównanie metaboliczne cukrzycy?
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
56-letni chory z rozpoznaną przed rokiem cukrzycą typu 2, leczoną pochodną sulfonylomocznika został przyjęty do Kliniki z powodu zasłabnięcia z krótkotrwałą utratą przytomności. Zasłabł na ulicy w godzinach popołudniowych. Lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził glikemię 34 mg/dl. Chory otrzymał glukozę dożylnie. Po uzyskaniu powrotu świadomości, z pełnym logicznym kontaktem został przewieziony do szpitala. Cukrzycę rozpoznano podczas badań kontrolnych wykonanych z powodu świeżo wykrytego nadciśnienia tętniczego. W rodzinie nikt nie chorował na cukrzycę. Chory początkowo otrzymał leczenie dietetyczne oraz behawioralne. Został przeszkolony w zakresie stosowania zaplanowanej aktywności fizycznej. Po miesiącu terapii nie uzyskano zadowalającego wyrównania metabolicznego i rozpoczęto farmakoterapię za pomocą pochodnej sulfonylomocznika, podawanej przed śniadaniem w jednorazowej dawce dobowej. Z powodu nadciśnienia tętniczego leczony był inhibitorem konwertazy angiotensyny, również w jednej dawce dobowej. Nie zgłaszał dolegliwości stenokardialnych. Nie obserwował objawów niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca ani chromania przestankowego. Nie zgłaszał dolegliwości ze strony układu oddechowego, pokarmowego, moczowo płciowego ani kostno-stawowego. Twierdził, że nie nadużywa alkoholu i nie pali. Poza doustnym lekiem hipoglikemizującym i lekiem antyhipertensyjnym nie stosował przewlekle żadnego innego leczenia farmakologicznego. W dzieciństwie przebył operację wyrostka robaczkowego. Zatrudniony był jako pracownik fizyczny w Miejskim Przedsiębiorstwie Terenów Zielonych. Mieszkał z żoną.
Z powodu cukrzycy leczył się u lekarza POZ. Wizyty kontrolne odbywały się co około 4 miesiące. Nie prowadził zeszytu samokontroli cukrzycy, nie posiadał glukometru. Podczas wizyt w poradni oceniano stężenie glukozy na czczo i 2h po jedzeniu oraz stężenie HbA1c. Ostatnia wizyta odbyła się około 4 tygodnie przed hospitalizacją. Glikemia na czczo wynosiła 244 mg/dl, a stężenie HbA1c 8,6%. W trakcie tej wizyty nie oznaczono glikemii poposiłkowej ani nie wykonano badania ogólnego moczu. Lekarz prowadzący zwiększył dawkę doustnego leku hipoglikemizującego. Pacjent spożywał 3 posiłki na dobę, unikał w diecie węglowodanów prostych. W dniu rozpoczęcia hospitalizacji spożył śniadanie i obiad oraz przyjął leki zgodnie z zaleceniami.

W badaniu przedmiotowym z istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: wskaźnik masy ciała (BMI) 28,8 kg/m2, wskaźnik talia/biodro (WHR) 1,2, czynność serca przyspieszoną do 110/min, ciśnienie tętnicze krwi podwyższone do 160/100 mmHg i nieznacznie powiększoną wątrobę o jednorodnej spoistości. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłowy skład krwi z makrocytozą (MCV 102 fl), podwyższoną aktywność aminotransferaz (AspAT 61 U/l, AlAT 84 U/l i GGTP 112 U/l) oraz podwyższone do 211 mg/dl stężenie triglicerydów. Stwierdzono ponadto tachykardię zatokową w spoczynkowym zapisie EKG. Nie stwierdzono nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej ani w USG jamy brzusznej, ocenie dna oka oraz badaniu w kierunku mikroalbuminurii. W pierwszej dobie hospitalizacji, po zakończeniu dożylnego wlewu glukozy, glikemia wahała się od 72 do 118 mg/dl. Stężenie HbA1c wynosiło 8,4%. Zmniejszono dobową dawkę leku hipoglikemizującego o 50%, uzyskując zadowalające wyrównanie metaboliczne. Ocena kliniczna i wyniki badań dodatkowych nie sugerowały obecności procesu zapalnego ani innej patologii mogącej powodować niewyrównanie metaboliczne cukrzycy. W szczególności nie znaleziono cech zapalenia trzustki ani dróg żółciowych, infekcji układu moczowego, zakażeń skórnych ani w obrębie jamy ustnej. Ponownie przeprowadzono rozmowę z chorym w obecności żony. Chory przyznał się, że od około 2 lat prawie codziennie pije alkohol, 100 150 ml wódki, głównie w godzinach popołudniowych po zakończeniu pracy. Według relacji pacjenta przyczyną nadużywania alkoholu były konflikty w pracy. W trakcie rozmowy, po przedstawieniu argumentów za zaprzestaniem picia alkoholu, chory podjął decyzję o zastosowaniu się do zaleceń. Przeprowadzono ponowne szkolenie na temat diety, samoopieki i samokontroli.

Rozpoznanie


Neuroglikopenia u chorego na cukrzycę typu 2 leczoną pochodną sulfonylomocznika, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, nadwagą i hipertriglicerydemią, nadużywającego alkoholu. Stan po appendektomii sprzed wielu lat.

Komentarz


U opisanego chorego w badaniach laboratoryjnych, wykonanych w trybie ambulatoryjnym, stwierdzono podwyższone stężenie glukozy na czczo oraz HbA1c. Wyniki te sugerowały niewyrównanie metaboliczne cukrzycy. Neuroglikopenia, która wystąpiła bez uchwytnej przyczyny, takiej jak ominięcie posiłku, nieplanowany wysiłek fizyczny, omyłkowe podanie zwiększonej dawki leku hipoglikemizującego, przemawiała za niskim wyjściowo stężeniem glukozy w osoczu krwi. Nadużywanie alkoholu może być przyczyną fałszywie podwyższonego stężenia HbA1c w mechanizmie chemicznej modyfikacji cząsteczek hemoglobiny. Hiperglikemia na czczo mogła stanowić tzw. „efekt z odbicia” będący odpowiedzią na nocną hipoglikemię z powodu upośledzenia glukoneogenezy wątrobowej w przebiegu nadużywania alkoholu. Biochemiczne cechy nadużywania alkoholu u chorego to makrocytoza, hipertriglicerydemia oraz podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi