Jesteś tu:
>
>
>
Jak wyrównać metabolicznie cukrzycę typu 2 u osoby z przewlekłą niewydolnością krążenia?
Jak wyrównać metabolicznie cukrzycę typu 2 u osoby z przewlekłą niewydolnością krążenia?
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
72‑letnia chora z prawidłową masą ciała, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, leczona dotychczas glimepirydem i metforminą, została przyjęta do Kliniki z powodu rozpierającego bólu w okolicy zamostkowej z towarzyszącymi mdłościami i wymiotami treścią pokarmową oraz osłabieniem znacznego stopnia i zlewnymi potami. W dniu poprzedzającym rozpoczęcie hospitalizacji, w godzinach popołudniowych, po spożyciu obiadu wystąpił miernie nasilony ból w przedniej połowie klatki piersiowej i mdłości. Objawy te ustąpiły po przyjęciu pozycji leżącej. Chora nie zastosowała żadnego leczenia. W godzinach wieczornych pojawiły się wymioty treścią pokarmową, które ustąpiły samoistnie. Pacjentka udała się na spoczynek bez dolegliwości. Około godziny 4.30 w dniu rozpoczęcia hospitalizacji wystąpił silny ból w okolicy zamostkowej, wymioty oraz osłabienie z poceniem się. Objawy powyższe trwały około 50 minut do czasu przyjazdu pogotowia ratunkowego. Lekarz wykonał 12-odprowadzeniowe badanie EKG, w którym ujawniono rytm zatokowy miarowy o częstości 52/min, blok a-v I°, uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, III i aVF oraz patologiczny załamek Q w odprowadzeniach znad ściany przedniej. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 90/50 mmHg, glikemia 365 mg/dl. Chora otrzymała leki przeciwbólowe, płyny i.v. i w trybie pilnym została przewieziona do szpitala.

W koronarografii wykonanej po około 3h od chwili wystąpienia bólu stwierdzono świeże zamknięcie w początkowym odcinku prawej tętnicy wieńcowej oraz rozsiane zmiany w lewej tętnicy wieńcowej, w tym niedrożną w segmencie 7 gałąź przednią zstępującą oraz istotnie zwężoną gałąź okalającą tuż przed oddaniem dużej gałęzi marginalnej. Chorej podano abciksimab i.v. oraz heparynę niefrakcjonowaną i.v. i wykonano skuteczne udrożnienie i angioplastykę z implantacją stentu metalowego prawej tętnicy wieńcowej, uzyskując ustąpienie dolegliwości bólowych oraz powolną rezolucję zmian w EKG.

Glikemia przy przyjęciu wynosiła 348 mg/dl, nie stwierdzono cech kwasicy ketonowej ani wzrostu molalności krwi obwodowej. Stężenie sodu wynosiło 129 mmol/l, stężenie potasu 3,2 mmol/l, stężenie troponiny I 4,3 ng/ml. Zastosowano insulinoterapię metodą ciągłego wlewu insuliny krótko działającej przy użyciu pompy infuzyjnej oraz płyny i.v. Osiągnięto normalizację glikemii, a także wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Lipidogram: stężenie cholesterolu całkowitego 202 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL 51 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 124 mg/dl, triglicerydów 131 mg/dl.
 

Wywiad cukrzycowy


Cukrzycę rozpoznano podczas badań kontrolnych przed 8 laty. Przez pierwszy miesiąc po rozpoznaniu chora leczona była jedynie dietą, ale nie uzyskano wówczas wyrównania metabolicznego. Do leczenia włączono pochodną sulfonylomocznika (glimepiryd). Według relacji chorej przeciętna częstość wizyt u lekarza POZ wynosiła 2–3 razy w roku. Przed trzema laty z powodu utrzymujących się wysokich wartości glikemii (chora nie pamiętała jakich) początkowo zwiększono dawkę glimepirydu, a następnie po około roku rozpoczęto terapię skojarzoną pochodną sulfonylomocznika i metforminą. W okresie poprzedzającym hospitalizację, glikemie na czczo wahały się od 130 do 180 mg/dl, glikemie poposiłkowe od 170 do 220 mg/dl, stężenie HbA1c wynosiło 7,9%. Nadciśnienie tętnicze rozpoznano równocześnie z cukrzycą. Z tego powodu chora otrzymywała inhibitor konwertazy angiotensyny, średnie wartości RR skurczowego wynosiły 130–150 mmHg, rozkurczowego 80–95 mmHg. Poza doustnymi lekami hipoglikemizującymi oraz lekiem hipotensyjnym chora nie przyjmowała przewlekle innych leków. Nie wykonywała zaleconych badań przesiewowych w kierunku przewlekłych powikłań cukrzycy z powodu dobrego ogólnego samopoczucia.
 

Przebieg hospitalizacji


W kolejnych zapisach EKG stwierdzono ustąpienie bloku a-v I° oraz cechy ewolucji zawału ściany dolnej bez wytworzenia patologicznego załamka Q. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono znacznego stopnia powiększenie lewej komory oraz rozległe zaburzenia kurczliwości pod postacią akinezy ściany przedniej, dyskinezy koniuszka i hipokinezy ściany dolnej oraz dysfunkcję rozkurczową. Frakcję skurczową lewej komory oceniono na 43%. Maksymalne wartości CKmass wyniosły 26 ng/ml. W leczeniu choroby niedokrwiennej serca zastosowano kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, β-adrenolityk oraz kontynuowano podawanie inhibitora konwertazy angiotensyny. Rozpoczęto leczenie statyną. Rehabilitacja pozawałowa przebiegła bez powikłań. W terapii cukrzycy stosowano insulinę, początkowo przez pompę infuzyjną i.v., następnie metodą wielokrotnych wstrzyknięć sc. Dobowe zapotrzebowanie na insulinę wynosiło 18–26 j., zaprzestano podawania metforminy, utrzymano podawanie pochodnej sulfonylomocznika. Przed planowanym wypisem przeprowadzono edukację cukrzycową oraz zastosowano terapię analogiem bezszczytowym (glargina) w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika (glimepiryd) uzyskując dobre wyrównanie metaboliczne. Po zakończeniu hospitalizacji chorą skierowano do poradni diabetologicznej i kardiologicznej.
 

Rozpoznanie


Świeży zawał ściany dolnej mięśnia serca leczony pierwotną angioplastyką prawej tętnicy wieńcowej u osoby po przebytym zawale ściany przedniej, z cukrzycą typu 2 leczoną bezszczytowym analogiem insuliny i pochodną sulfonylomocznika, powikłaną chorobą dużych naczyń (choroba niedokrwienna serca), z nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią mieszaną. Pozawałowe uszkodzenie mięśnia serca w okresie przewlekłej niewydolności krążenia – II okres wg NYHA.
 

Komentarz


U opisanej chorej zastosowano leczenie skojarzone bezszczytowym analogiem insuliny i pochodną sulfonylomocznika. Zaprzestano podawania metforminy z powodu wieku, przebytego drugiego zawału serca, przewlekłej niewydolności lewej komory, cech metabolicznego niewyrównania cukrzycy (w badaniach biochemicznych sprzed hospitalizacji). Powyższy model leczenia pozwolił na wykonywanie iniekcji raz na dobę, zmniejszenie liczby jednostek analogu w porównaniu zezwykłą insuliną, przy jednocześnie lepszym wyrównaniu metabolicznym (uzyskano małe dobowe wahania glikemii) i akceptacji leczenia przez chorą. Po półrocznym leczeniu osiągnięto zmniejszenie HbA
1c do 6,4%.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi