Jesteś tu:
>
>
>
Pamięć metaboliczna przyczyną rozbieżności pomiędzy aktualnym wyrównaniem metabolicznym a zaawansowaniem powikłań narządowych u chorego na cukrzycę?
Pamięć metaboliczna przyczyną rozbieżności pomiędzy aktualnym wyrównaniem metabolicznym a zaawansowaniem powikłań narządowych u chorego na cukrzycę?
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
47‑letni pacjent z cukrzycą typu 2 rozpoznaną 3 lata wcześniej, leczoną dotychczas pochodnymi sulfonylomocznika, został skierowany do poradni stopy cukrzycowej celem leczenia owrzodzenia zlokalizowanego na powierzchni podeszwowej stopy prawej. Z wywiadu wynikało, że do momentu rozpoznania cukrzycy pacjent prowadził higieniczny tryb życia, alkohol spożywał podczas wyjątkowych okazji (1‑2 razy w roku w minimalnych ilościach), nie stosował także leków, które mogłyby mieć wpływ hiperglikemizujący. Zawsze był szczupły (w chwili przyjęcia do poradni BMI wynosiło 23,5 kg/m2). Z relacji rodziny wynikało, że przed rozpoznaniem choroby pacjent przeżywał poważny stres w miejscu pracy, który trwał około roku. Wcześniej nie leczył się z powodu żadnych chorób przewlekłych, rzadko zdarzały się u niego infekcje górnych dróg oddechowych.

Od czasu rozpoznania cukrzycy regularnie dokonywał pomiarów glikemii. Mieściły się one w przedziale 90‑130 mg/dl na czczo i w granicach 120‑150 mg/dl w 2 godziny po posiłkach. Kontrolne oznaczenia poziomu hemoglobiny glikowanej wykonywane w ostatnich dwóch latach znajdowały się w granicach 6,2‑6,8%. Lekarz POZ niewidział w związku z tym powodu do zmiany sposobu leczenia hipoglikemizującego. Zwiększył jedynie dawkę pochodnej sulfonylomocznika (glimepiryd z 1 mg do 3 mg na
 dobę). Poza tym pacjent otrzymywał inhibitor konwertazy angiotensyny w dawce nefroprotekcyjnej.

W poradni dokonano oceny powikłań narządowych. W badaniu dna oka stwierdzono cechy retinopatii przedproliferacyjnej. Pacjentowi zalecono kontynuację leczenia w poradni chorób siatkówki. Ocena dobowej zbiórki moczu wykazała mikroalbuminurię. Przesiewowe badania w kierunku neuropatii wykazały upośledzenie czucia, temperatury, dotyku, bólu i wibracji. Ocena neurotensjometryczna potwierdziła upośledzenie czucia wibracji znacznego stopnia. Pomimo prawidłowego wyniku wskaźnika kostka‑ramię, który wynosił 1,0 obustronnie, przeprowadzono ocenę dopplerowską przepływów w tętnicach kończyn dolnych. Badanie wykazało liczne wielopoziomowe drobne zwężenia powyższych tętnic, zmiany te jednak nie powodowały istotnego hemodynamicznie zaburzenia przepływu krwi. Zalecono kontrolę przepływów w tętnicach szyjnych i kręgowych. Poziomy ciśnienia tętniczego wahały się w granicach 120/80‑140/90 mmHg, w dobowym profilu ciśnienia tętniczego nie stwierdzano wyraźnego nocnego spadku poziomu ciśnień (tendencja do profilu typowego dla non-deepers). Czynność serca wynosiła około 80/min. Stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 247 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 168 mg/dl, HDL 55 mg/dl, triglicerydów 122 mg/dl.

W związku ze znacznym nasileniem powikłań o charakterze mikroangiopatii, ale także makroangiopatii, do leczenia włączono preparat kwasu acetylosalicylowego, statynę, β-adrenolityk, zwiększono dawkę inhibitora konwertazy angiotensyny, zalecono kurację preparatem kwasu α-liponowego i benfotiaminy. Ponieważ w momencie rozpoznania cukrzycy nie oceniano rezerwy wydzielniczej trzustki, pobrano krew celem oznaczenia stężeń peptydu C i insuliny w warunkach podstawowych i po posiłku. Badane poziomy były bliskie dolnej granicy zakresu normy. Stężenia przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego nie były podwyższone. Odstawiono pochodną sulfonylomocznika, włączono insulinę w algorytmie intensywnej insulinoterapii w małych dawkach. Podjęto także leczenie miejscowe owrzodzenia stopy. Wobec braku zmian o charakterze osteolitycznym w radiogramie kości i braku klinicznych cech zakażenia rany nie podejmowano antybiotykoterapii ogólnoustrojowej. Wykonano miejscowe opracowanie zmiany, zalecono odciążenie do czasu wygojenia owrzodzenia, stosowanie obuwia i wkładek dostosowanych do zmian wynikających z istniejących zaburzeń czucia, zalecono systematyczną kontrolę w poradni stopy cukrzycowej.
 

Komentarz


W przedstawianym przypadku zwraca uwagę fakt, że przy względnie dobrym wyrównaniu metabolicznym cukrzycy doszło jednocześnie do poważnych, zaawansowanych zmian narządowych. Jednym z wyjaśnień powyższej rozbieżności może być dość długi okres utrzymywania się podwyższonych glikemii do czasu rozpoznania choroby. Przewlekły stres może stymulować hiperglikemię, szczególnie u osoby podatnej genetycznie do rozwoju cukrzycy. W podobnych do przedstawianego przypadkach, nie można wykluczyć także stopniowej destrukcji wysp trzustkowych na skutek wolno narastającego procesu autoimmunologicznego.

Przewlekła degeneracja komórek i tkanek jest zjawiskiem charakterystycznym dla długotrwałej cukrzycy. Uszkodzenia postępują szybciej, gdy cukrzyca jest źle kontrolowana lub gdy z cukrzycą współistnieją inne czynniki pogarszające stan pacjenta, takie jak nadciśnienie tętnicze czy dyslipidemie. Opisany przypadek może być przykładem dla postulowanej przez wielu badaczy teorii o tzw. „pamięci metabolicznej” bądź „pamięci hiperglikemii”. Zgodnie z tą teorią, nieprawidłowe, podwyższone glikemie przed rozpoznaniem cukrzycy są przyczyną trwałych uszkodzeń w komórkach (szczególnie w mitochondriach), które nie przemijają pomimo właściwej kontroli choroby i utrzymywania docelowych parametrów wyrównania cukrzycy. U podstawy zaburzeń na poziomie wewnątrzkomórkowym leżą takie procesy jak: aktywacja szlaku poliolowego, powstawanie wewnątrzkomórkowych „trudno odwracalnych” produktów glikacji, aktywacja szlaku heksozoaminowego oraz aktywacja kinazy białkowej C. Wszystkie te czynniki w różnym stopniu przyczyniają się do zmian w mitochondriach i do powstawania wolnych rodników i nadtlenków, które z kolei są przyczyną mutacji w mitochondrialnym DNA (mtDNA). Brak histonów ochraniających mtDNA oraz mniej wydajne mechanizmy naprawcze DNA mitochondrialnego niż DNA jądrowego, powodują, że powstające mutacje prowadzą do trwałego uszkodzenia komórek i szybkiego postępu degradacji tkanek.

Podsumowując, dobre wyrównanie metaboliczne, nawet przez dłuższy czas, mierzone poziomem hemoglobiny glikowanej i dobowym profilem glikemii, nie jest gwarantem uniknięcia powikłań narządowych.

 

Komentarze
EOB
01.09.2011

Niestety cukrzyca typu 2 w większości przypadków jest bardzo późno diagnozowana i leczona. Nie tak rzadko zgłaszają się pacjenci, którzy wiele lat wcześniej przy jakiejś okazji mieli stwierdzoną hiperglikemię, ale nikt nic z tym nie zrobił. Działania zaczynają się kiedy wystąpią powikłania, a wówczas jedyne co można zrobić to próbować złagodzić ich przebieg i ewentualnie trochę spowolnić ich rozwój.
EOB
01.09.2011

Warto by się też zastanowić, czy w omawianym przypadku mamy do czynienia rzeczywiście z cukrzycą typu 2, a nie np. z cukrzycą innego typu, np. LADA? Za takim podejrzeniem przemawia stosunkowo młody wiek, w którym cukrzyca ujawniła się oraz niska sekrecja insuliny (warto by było oznaczyć przeciwciała, np. a/GAD).
Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi