Jesteś tu:
>
>
>
Gastropareza – wymóg dodatkowej interwencji w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii
Gastropareza – wymóg dodatkowej interwencji w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
70-letni pacjent z 18-letnim wywiadem cukrzycy typu 2, leczony od 9 lat insuliną, został przyjęty do kliniki z powodu zaburzeń rytmu wypróżnień pod postacią naprzemiennie występujących biegunek i zaparć. Pacjent skarżył się, że od około 6 miesięcy występują zaparcia trwające do 5 dni, a następnie przez ok. 2-3 dni luźne stolce bez domieszki krwi i śluzu. Przebieg cukrzycy był w ostatnim okresie bardzo chwiejny, pomimo że pacjent twierdził, iż stosował się do zaleceń lekarskich, a odsetek HbA1c wynosił 6,8%. Pacjent zgłaszał występowanie częstych hipoglikemii.

W badaniu kału na obecność krwi utajonej uzyskano wynik negatywny. W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę obecność zmian nowotworowych w obrębie przewodu pokarmowego. Zaplanowano w związku z tym wykonanie m.in. gastroskopii i kolonoskopii.

Podczas wykonywania gastroskopii stwierdzono złe przygotowanie pacjenta do badania, z uwagi na dużą ilość zalegających resztek pokarmowych, mimo że pacjent zjadł wczesną „lekką” kolację (2 kromki chleba ok. godz. 17.00), a przed badaniem rano był na czczo. Wobec podejrzenia gastroparezy zdecydowano o powtórnym wykonaniu badania z zastosowaniem przedłużonego przygotowania do badania. Pacjent nie przyjmował posiłków przez 24 godziny przed badaniem, otrzymywał płyny z glukozą i chlorkiem potasu oraz insulinę, ponadto otrzymał dożylną iniekcję metoklopramidu w przeddzień badania oraz erytromycyny w dniu gastroskopii. Takie przygotowanie pozwoliło na uzyskanie zadowalającego obrazu do oceny śluzówki żołądka i dwunastnicy.

Z uwagi na ryzyko złego przygotowania jelita grubego do kolonoskopii, również zastosowano dłuższe przygotowanie do badania, uzyskując dopiero pod koniec 72 godziny oczyszczania treść jelitową wolną od domieszek kału.

Zarówno w gastro-, jak i kolonoskopii nie znaleziono organicznej przyczyny występowania zaburzeń rytmu wypróżnień. Podobnie inne badania diagnostyczne, w tym endosonografia, nie pozwoliły na rozpoznanie procesu rozrostowego, wykluczono także przewlekłe zapalenie trzustki, chorobę trzewną, nieswoiste zapalne choroby jelit oraz przyczyny infekcyjne biegunek. W badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono jednak długotrwałe zaleganie środka kontrastowego w żołądku z jego poszerzeniem.

Jednoczesne występowanie hipoglikemii po 20-30 min. od podania podskórnego insuliny, to jest w okresie osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy, stało się przesłanką do rozpoznania zaburzeń unerwienia autonomicznego przewodu pokarmowego.

Do szczegółowej oceny gastroparezy służy metoda radioizotopowa, manometria, elekterogastrografia czy badanie NMR, jednak dostępność tych metod jest ograniczona, a wyniki nie zawsze korelują z oceną kliniczną. W praktyce stosuje się badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, można także wykonać USG oceniające przesuwanie się treści płynnej w jamie odźwiernika. Jeżeli poprawa wyrównania glikemii nie powoduje normalizacji objawów, zaburzenia te należy uznać za trwałe. W takich sytuacjach stosuje się leczenie żywieniowe oraz terapię farmakologiczną, rzadko stosuje się zabiegi chirurgiczne. Pacjentom poleca się przyjmowanie większych niż zazwyczaj ilości płynów, najlepiej wody niegazowanej, częste spożywanie małych posiłków z niską zawartością błonnika i tłuszczu. W farmakoterapii zaburzenia stosowane są leki z grupy prokinetyków, z których w Polsce, szeroko stosowany jest metoklopramid. Nowsza pochodna z grupy antagonistów receptora dopaminowego D2, domperidon, stosowany jest od 2000 roku. Erytromycyna, będąca agonistą receptora motylinowego, stosowana jest głównie podczas przygotowania do zabiegów endoskopowych celem opróżnienia żołądka z zalegającej w nim treści. Stosuje się także leki oddziaływające na receptory serotoninowe (cisapryd, ondansetron) oraz leki wpływające na wydzielanie żołądkowe (inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora H2).

Celem przeciwdziałania występowaniu hipoglikemii u osób z gastroparezą w przebiegu cukrzycy, poleca się dostosowanie czasu podawania iniekcji insuliny krótko działającej do momentu maksymalnego wchłaniania przyjętego pokarmu (insulina krótko działająca podawana na ok. 35-40 minut przed przyjęciem pokarmu). Wymaga to osiągnięcia dobrego poziomu współpracy z pacjentem oraz stosowania produktów o podobnym stopniu wchłaniania i zawartości węglowodanów, tak aby można było z udziałem pacjenta dostosowywać dawkę i czas podania leku. Duża zawartość tłuszczów w pokarmach dodatkowo opóźnia wchłanianie pokarmów i często staje się dodatkowym elementem mogącym nasilać hipoglikemię. Zaleca się szczególną ostrożność podczas ustalania warunków terapii, zwłaszcza u pacjentów stosujących szybko działające analogi insulinowe. Przy dużym nasileniu gastroparezy, szczególnie trudno ustalić właściwy schemat leczenia insuliną. Stosowanie szybko działających analogów insuliny, nawet jeśli chory zdecydował się na dietę półpłynną wzbogaconą o napoje wysokokaloryczne, niesie za sobą ryzyko epizodów hipoglikemii.

Podsumowując, należy stwierdzić, że wśród przyczyn hipoglikemii trzeba również rozważać możliwość gastroparezy, szczególnie, jeśli dużym wahaniom glikemii towarzyszy względnie prawidłowy odsetek hemoglobiny glikowanej.

 

Komentarze
Thaaer
06.03.2012

JA JEDNAK POLECAM I WSKAZUJĘ, NA NAUKOWĄ WIEDZĘ BIOLOGICZNĄ, ROZSĄDEK ORAZ UMIAR:Jemy niskotłuszczowo, 0% TOKSYN, energetyczne węglowodany wyłącznie do 26% wzrostu, czyli tzw. NISKIE węglowodany.POKARMY O WŁAŚCIWYM DOBORZE BIAŁEK, ORAZ CO NIEZMIERNIE ISTOTNE:Nie zawierające toksyn spowalniających i zatruwających nasze organizmy. Tabele; Dozwolone oraz Zakazane dopełniają właściwej identyfikacji prawd przyrodniczych.TO WŁAŚNIE PRZY PROBLEMACH Z ODŻYWIANIEM, PRZY ZWALCZANIU OTYŁOŚCI, RóWNIEŻ CUKRZYCY TYPU 2:Niezmiernie pomocne są tabele z produktami odpowiednio prozdrowotnie, odchudzająco sklasyfikowanymi wg tzw. INDEKSU ŻYWIENIOWEGO, tj. IŻ produktu. Skuteczne i warto !! Ostatnie słowo, co oczywiste należy zawsze do naszego lekarza rodzinnego.
Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi