Jesteś tu:
>
>
>
Hipoglikemia – następstwo poprawy insulinowrażliwości
Hipoglikemia – następstwo poprawy insulinowrażliwości
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

76-letni pacjent, z cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed 15 laty, leczony od 7 lat insuliną, został przyjęty do Kliniki Gastroenterologii UM w Warszawie z powodu zaostrzenia cech lewokomorowej niewydolności serca. Pacjent mieszka samotnie (nie wyraził zgody na stały pobyt z rodziną), jest otyły (aktualne BMI 38,5 kg/m²), w przeszłości palił papierosy (20 paczkolat), od 20 lat jest leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, od 8 lat pozostaje pod opieką Poradni Urologicznej z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Pacjent zaprzeczał, by wystąpił zawał mięśnia sercowego.

W okresie poprzedzającym przyjęcie do szpitala pacjent nieregularnie kontrolował poziomy ciśnienia tętniczego, najczęściej były to pomiary wykonywane w ramach wizyt kontrolnych w Poradni Rodzinnej, średnio raz na pół roku. Glikemie podczas samokontroli na czczo utrzymywały się w przedziale 120-150 mg/dl, poposiłkowe w zakresie 180-220 mg/dl. Pacjent otrzymywał, poza insuliną przyjmowaną w algorytmie dwóch iniekcji mieszanki insulinowej w proporcji 30/70 (rano 30 j., wieczorem 16 j.), preparat kwasu salicylowego w dawce kardioprotekcyjnej, β-adrenolityk (metoprolol w dawce 2 x 25 mg), antagonistę kanału wapniowego (amlodypinę w dawce 1 x mg) oraz α-adrenolityk (doksazosynę w dawce 1 x 4 mg). Nie potrafił sprecyzować powodu zaprzestania przyjmowania inhibitora konwertazy (enalapril 2 x 5 mg), ale najprawdopodobniej był nim kaszel w pierwszych dniach stosowania leku. Nigdy nie przyjmował preparatu hipolipemizującego. Kilka dni przed przyjęciem do kliniki pojawiła się duszność, początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa, nie występowały objawy stenokardialne.

Przy przyjęciu do oddziału, w badaniu przedmiotowym zwracały uwagę cechy zastoju w krążeniu małym (co potwierdzono obrazem radiologicznym klatki piersiowej). Obrzęki obwodowe nie występowały, ciśnienie tętnicze wynosiło 220/130 mmHg. Glikemie w pierwszych dniach hospitalizacji przedstawia tabela 1.




Na podstawie stabilnego obrazu EKG oraz prawidłowego stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego wykluczono ostry zespół wieńcowy jako przyczynę powyższych dolegliwości. Wobec prawidłowego obrazu parametrów gazometrycznych krwi tętniczej oraz stężenia dimeru D odstąpiono od diagnostyki obrazowej w kierunku zatorowości płucnej. W badaniach laboratoryjnych nie wykazano istotnego wzrostu stężenia kreatyniny w stosunku od ostatnio wykonanych oznaczeń (1,3 mg/dl).

Pacjent otrzymał poza dotychczas przyjmowanymi lekami doustnymi inhibitor konwertazy angiotensyny (początkowo kaptopril w dawkach frakcjonowanych, następnie enalapril 2 x 10 mg), heparynę drobnocząsteczkową oraz do czasu wykluczenia cech niestabilności krążenia wieńcowego i płucnego, azotany we wlewie kroplowym, ponadto podano także statynę (atorwastatyna w dawce 1 x 40 mg). Uzyskano normalizację poziomów ciśnienia tętniczego średnio do 140/80 mmHg. Ponieważ w czwartej dobie podawania enalaprilu wystąpił suchy męczący kaszel odstawiono lek. Rozważano zmianę preparatu z grupy inhibitora konwertazy lub podanie preparatu antagonisty receptora AT1 dla angiotensyny II. Wstępnie podano ramipril w dawce 1 x 5 mg, wobec zmniejszenia nasilenia kaszlu, a następnie jego ustąpienia, kontynuowano podawanie preparatu w dawce 1 x 10 mg.

nsulinę początkowo podawano w 4 iniekcjach (3 iniekcje insuliny krótko działającej oraz wieczorna dawka insuliny o pośrednim czasie działania), jednak na wyraźną prośbę pacjenta i rodziny przed wypisem powrócono do dwukrotnego podawania mieszanek insulinowych. Glikemie przed wypisem przedstawia tabela 2.




Podczas 3 tygodni leczenia w warunkach domowych poziomy ciśnienia tętniczego mierzone przez pacjenta (rodzina zakupiła sfigmomanometr) były stabilne i zawierały się w przedziale 130/80-140/90 mmHg. Pojawiły się jednak okresowo występujące drżenia rąk i zawroty głowy. Mierzone wówczas glikemie wynosiły 50-60 mg/dl. Pacjent regularnie przyjmował posiłki jak dotychczas, nie zmienił także aktywności fizycznej, nie występowały biegunki, pacjent nie schudł.

Pacjent przyjmował insulinę w stałych dawkach zaleconych przy wypisie do domu (26 j. mieszanki 30/70 rano, 14 wieczorem). Po konsultacji diabetologa zmniejszono dawki przyjmowanej insuliny, zalecono także częstsze kontrole glikemii celem ewentualnych dalszych redukcji dawek. Próby intensyfikacji terapii insuliną nie powiodły się.

Przyczyn pojawienia się hipoglikemii należy upatrywać z poprawieniem insulinowrażliwości tkanek wywołanej stosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny. Objawów takich należy spodziewać się w przypadku leczenia insuliną i/lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, szczególnie starszych pacjentów. Dlatego podczas łącznego ich stosowania z lekami uwrażliwiającymi tkanki na działanie insuliny należy zalecić regularne kontrole glikemii.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi