Jesteś tu:
>
>
>
Jak skutecznie leczyć cukrzycę typu 2 u osoby otyłej?
Jak skutecznie leczyć cukrzycę typu 2 u osoby otyłej?
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Chora w wieku 63 lat z cukrzycą typu 2, rozpoznaną przed około rokiem, została skierowana przez lekarza POZ do poradni diabetologicznej z powodu trudności w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy. Od chwili rozpoznania cukrzycy leczona była najpierw przez miesiąc dietą, a następnie otrzymywała pochodną sulfonylomocznika. W trakcie leczenia przybrała na wadze 4 kg. Glikemie oznaczane w warunkach ambulatoryjnych wahały się od 45 do 232 mg/dl. Najwyższe stężenie glukozy stwierdzano po posiłkach, głównie po śniadaniu i obiedzie, najniższe zaś w godzinach nocnych. Chora otrzymywała 50% dawki maksymalnej pochodnej sulfonylomocznika. Próby zwiększenia dawki skutkowały spadkami glikemii. Poza pochodną sulfonylomocznika nie stosowała przewlekle innych leków.

Podczas pierwszej wizyty w poradni chorą zmierzono: wzrost 160 cm, masa ciała 86 kg, BMI 33,4 kg/m2, WHR 1,3. Ciśnienie tętnicze wynosiło 155/90 mmHg. Według relacji chorej podobne wartości występowały wcześniej, dotychczas jednak nie była leczona hipotensyjnie. W badaniach laboratoryjnych ujawniono hiperlipidemię mieszaną. Aktywność transaminaz była prawidłowa, GFR wynosił >60 ml/min. Nie stwierdzono mikroalbuminurii. Stężenie HbA1c wynosiło 9,2%, stężenie peptydu C na czczo mieściło się w granicach normy. W badaniu EKG nie stwierdzono cech niedokrwienia. Glikemia na czczo wynosiła 181 mg/dl, 2 h po posiłku 223 mg/dl. U chorej rozpoznano otyłość brzuszną (typu trzewnego), hiperlipidemię mieszaną, niewyrównaną cukrzycę typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze.

Podjęto decyzję o zmianie leczenia, zgodnie z aktualnym stanem metabolicznym. Rozpoczęto intensywne leczenie niefarmakologiczne oraz zmodyfikowano farmakoterapię. Zamiast pochodnej sulfonylomocznika zastosowano wildagliptynę (inhibitor DPP-IV, hamuje aktywność dipeptydylopeptydazy IV rozkładającej GIP i GLP-1) oraz rozpoczęto leczenie metforminą.
Działania terapeutyczne u opisywanej chorej powinny koncentrować się na:

  • zmniejszeniu otyłości, co spowoduje poprawę metabolizmu glukozy i poprawi profil lipidowy poprzez zmniejszenie insulinooporności
  • wdrożeniu systematycznego, zaplanowanego wysiłku fizycznego w celu redukcji masy ciała oraz poprawy metabolizmu glukozy i lipidów 
  • leczeniu farmakologicznym polegającym na pobudzaniu komórek β do produkcji insuliny oraz zmniejszeniu wątrobowej produkcji glukozy.

Chorą przeszkolono w stosowaniu diety, przeprowadzono także szczegółową edukację na temat niekorzystnych skutków otyłości i przekonano o konieczności zmiany stylu życia, w celu stopniowego, systematycznego zmniejszenia masy ciała. Uzyskano aprobatę zaplanowanych działań terapeutycznych. W leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi zastosowano inhibitor konwertazy angiotensyny, w terapii zaburzeń lipidowych – statynę.
Cele leczenia otyłości i cukrzycy:

  • zapobieganie przewlekłym powikłaniom
  • poprawienie komfortu życia 
  • wydłużenie czasu życia.

Chora ściśle zastosowała się do zaleceń terapeutycznych. Po 6 miesiącach terapii uzyskano:

  • zmniejszenie masy ciała o 6,6 kg
  • zmniejszenie obwodu talii o 5 cm 
  • zmniejszenie stężenia HbA1c o 2,2% 
  • zmniejszenie glikemii na czczo średnio o 60 mg/dl oraz glikemii poposiłkowej o 90 mg/dl 
  • eliminację epizodów hipoglikemii 
  • normalizację profilu lipidowego 
  • normalizację ciśnienia tętniczego krwi.


Komentarz


U chorych na cukrzycę typu 2 już na początku choroby stwierdza się zmniejszenie wydzielania insuliny przez komórki β.
U otyłych chorych na cukrzycę typu 2 często obserwuje się hiperglikemię poposiłkową spowodowaną zbyt niskim wyrzutem insuliny w odpowiedzi na poposiłkowy wzrost glikemii. U opisanej pacjentki prawidłowe stężenie peptydu C świadczy o zachowaniu zdolności wydzielniczej komórek β. Dotychczasowe leczenie pochodną sulfonylomocznika nie wyrównało glikemii oraz wywoływało epizody hipoglikemii przy próbach zwiększenia dawki. Dlatego też zastosowano lek wykorzystujący, osłabiony u chorych na cukrzycę typu 2, efekt inkretynowy. Inkretyny działają hipoglikemizująco w czasie poposiłkowego wzrostu glikemii, tak więc ryzyko hipoglikemii jest niewielkie. Ważną cechą odróżniającą inhibitory DPP-IV od pochodnych sulfonylomocznika jest wpływ na masę ciała. U chorych leczonych pochodną sulfonylomocznika często obserwuje się zwiększenie masy ciała. Inhibitor DPP-IV powoduje stabilizację i zmniejszanie masy ciała w wyniku działania pozatrzustkowego, polegającego głównie na spowolnieniu opróżniania żołądka i zwiększaniu uczucia sytości. Wprowadzony do terapii drugi lek hipoglikemizujący – metformina, charakteryzuje się także niskim ryzykiem hipoglikemii oraz sprzyja redukcji masy ciała.

Skuteczne leczenie cukrzycy typu 2 u chorych otyłych powinno obejmować dążenie do trwałego zmniejszenia masy ciała przez odpowiednią dietę i aktywność fizyczną, normalizację glikemii oraz leczenie pozostałych składowych zespołu metabolicznego. Stosowanie farmakoterapii w leczeniu cukrzycy nie budzi wątpliwości i jest akceptowane przez chorych. Natomiast trwała zmiana diety i „przymusowa” aktywność fizyczna wiążą się często z poczuciem niesprawiedliwości, co sprawia, że pacjentom trudno jest długotrwale ściśle przestrzegać zaleceń terapeutycznych. Bardzo trudno jest przekonać chorego o odległych korzyściach zdrowotnych wynikających z redukcji nadwagi lub otyłości. Celowe wydaje się zatem opracowanie programów dydaktycznych i położenie większego nacisku na leczenie otyłości, która u chorych na cukrzycę występuje, w zależności od badanej grupy, z częstością nawet 80%.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi