Jesteś tu:
>
>
>
Kompleksowe leczenie otyłego chorego na cukrzycę typu 2
Kompleksowe leczenie otyłego chorego na cukrzycę typu 2
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Chory lat 59 z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną został przyjęty do Kliniki w celu wyrównania metabolicznego. Cukrzycę rozpoznano przed 7 laty na podstawie doustnego testu tolerancji glukozy wykonanego z powodu stwierdzenia w czasie badania kontrolnego nieprawidłowej glikemii na czczo. Początkowo przez około 2 miesiące chory leczony był wyłącznie dietą cukrzycową, następnie przez rok otrzymywał metforminę. Z powodu zbyt wysokich glikemii włączono do leczenia pochodną sulfonylomocznika. Leczenie skojarzone doustnymi lekami hipoglikemizującymi prowadzono przez około 5,5 roku. Kolejnym etapem leczenia było rozpoczęcie konwencjonalnej insulinoterapii. Chory otrzymał mieszankę insuliny krótko działającej i o pośrednio długim czasie działania (30/70) w dwóch iniekcjach na dobę w łącznej dawce ok. 42 j. Glikemie oznaczane w trakcie samokontroli wahały się od 142 do 251 mg/dl, a stężenie HbA1c przed rozpoczęciem hospitalizacji wynosiło 8,3%. Ponadto od 7 lat chory z powodu nadciśnienia tętniczego leczony był inhibitorem konwertazy angiotensyny, a z powodu hipercholesterolemii statyną. Przed 2 laty przebył cholecystektomię z powodu kamicy żółciowej, a przed rokiem zakrzepowe zapalenie żył głębokich prawego podudzia i z tego powodu przewlekle stosował kwas acetylosalicylowy.

Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: otyłość typu brzusznego (wzrost 175 cm, masa ciała 92 kg, BMI 30,06 kg/m2, WHR 1,16), cechy zespołu pozakrzepowego w okolicy prawego podudzia, czynność serca miarową przyspieszoną do 90/min, ciśnienie tętnicze 160/90 mmHg, hepatomegalię, kyfoskoliozę odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa oraz ograniczenie ruchomości prawego stawu biodrowego. Glikemia przygodna wynosiła 224 mg/dl. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono ponadto stężenie kwasu moczowego 8,7 mg/dl oraz cukromocz 1%. Aktywność aminotransferaz i lipidogram były prawidłowe. W badaniach obrazowych wykazano przerost mięśnia lewej komory, stłuszczenie wątroby, przerost gruczołu krokowego (przy stężeniu PSA w granicach normy), zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz prawego stawu biodrowego.
Główne cele terapii:

  • zmniejszenie otyłości brzusznej
  • wyrównanie metaboliczne cukrzycy 
  • normalizacja ciśnienia tętniczego 
  • leczenie hiperurikemii 
  • leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów 
  • wtórna profilaktyka zakrzepowo zatorowa.

W celu redukcji masy ciała oraz zmniejszenia insulinooporności rozpoczęto stosowanie restrykcyjnej niskokalorycznej diety cukrzycowej. Z wyliczonego dobowego zapotrzebowania kalorycznego (uwzględniającego wiek, należną i rzeczywistą masę ciała, tryb życia, metody farmakoterapii cukrzycy) wynoszącego 1575 kcal w celu stopniowego zmniejszania masy ciała odjęto 300 kcal. Całkowitą podaż kalorii (1275 kcal/24 h) rozdzielono na 5 posiłków (3 posiłki główne i 2 przekąski). Zwrócono szczególną uwagę na porównywalny rozkład kalorii w posiłkach spożywanych w kolejnych dniach. Możliwość wprowadzenia wysiłku fizycznego jako leczenia niefarmakologicznego była w omawianym przypadku znacznie ograniczona z powodu choroby narządu ruchu. W ambulatoryjnych oznaczeniach glikemii zwracało uwagę podwyższone stężenie glukozy, głównie po posiłkach. Nie podjęto decyzji o zwiększeniu dobowej dawki insuliny, ponieważ jednym z głównych celów leczenia chorego było zmniejszenie otyłości. Dlatego też zmieniono rodzaj insuliny – z dotychczas stosowanej mieszanki 30/70 na mieszankę 50/50 przed śniadaniem, przed kolacją pozostawiono mieszankę 30/70. Ponadto do terapii włączono metforminę 3 razy na dobę. Wprowadzone zmiany spowodowały zmniejszenie hiperglikemii, głównie poposiłkowej, oraz zmniejszenie dobowego zapotrzebowania na insulinę łącznie o 8 j. Dobowy profil glikemii przed i po modyfikacji leczenia przedstawiono na ryc. 1.




W celu normalizacji czynności serca i ciśnienia tętniczego krwi, w leczeniu zastosowano ponadto selektywny β-adrenolityk, a w celu zmniejszenia hiperurikemii – allopurinol. Z powodu łagodnego przerostu prostaty chorego skierowano do poradni urologicznej, a z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów do poradni ortopedycznej.

Komentarz


Otyłość utrudnia wyrównanie metaboliczne cukrzycy i powoduje wiele powikłań. Powikłania otyłości brzusznej przedstawiono na ryc. 2.



Leczenie otyłego chorego na cukrzycę typu 2 powinno być kompleksowe i obejmować zarówno działania niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Głównym celem terapii jest z jednej strony leczenie rozpoznanych powikłań otyłości, z drugiej zaś zapobieganie rozwojowi pozostałych powikłań.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi