Jesteś tu:
>
>
>
Zespół metaboliczny u osoby z prawidłową masą ciała
Zespół metaboliczny u osoby z prawidłową masą ciała
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
70-letnia pacjentka o prawidłowej masie ciała, emerytowana stomatolog, zgłosiła się do Poradni Zaburzeń Metabolicznych z powodu stwierdzanego w lipidogramie podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego (271 mg/dl) oraz frakcji LDL (203 mg/dl). Bezpośrednim powodem zgłoszenia się pacjentki do poradni były okresowo stwierdzane zaburzenia pamięci oraz zawroty głowy, których występowanie pacjentka kojarzyła z obecnością zaburzeń lipidowych. W wykonanym wcześniej badaniu ultrasonograficznym, oceniającym przepływy w tętnicach szyjnych i kręgowych, nie stwierdzano hemodynamicznie istotnych zwężeń, zobrazowano jedynie niewielką przyścienną blaszkę miażdżycową w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Z wywiadu wynikało, że wielu członków rodziny pacjentki było otyłych i leczyło się z powodu nadciśnienia tętniczego, a najczęstszą przyczyną zgonów w rodzinie były udary niedokrwienne mózgu.

Pacjentka nigdy w życiu nie była otyła. Spożywała kilka niewielkich posiłków w ciągu dnia, obfitowały one jednak w cukry proste (ciasta) i nasycone kwasy tłuszczowe (tłuszcze zwierzęce, mięso wieprzowe, masło, śmietana) oraz tłuszcze trans (twarde margaryny). W skład posiłków często wchodziły produkty o dużej zawartości cholesterolu (jaja, majonezy, podroby). Warzywa spożywała głównie w formie przetworzonej. W przeszłości prowadziła umiarkowanie aktywny tryb życia, pomimo statycznej pracy. Każdy weekend spędzała czynnie na działce. Od chwili przejścia na emeryturę ograniczyła aktywność ruchową do codziennych niezbędnych zajęć. Nie zaobserwowała w tym czasie wzrostu masy ciała.

Pacjentka od kilku lat leczyła się nieregularnie z powodu nadciśnienia tętniczego. Stosowała okresowo propranolol, a w przypadku zwyżek ciśnienia tętniczego powyżej 200/100 mmHg dodatkowo furosemid, bez suplementacji chlorku potasu. W badaniu dna oka stwierdzono II stopień zmian nadciśnieniowych wg klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera. W EKG uwidoczniono cechy przerostu i przeciążenia lewej komory. W badaniu echokardiograficznym zobrazowano zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory oraz falę zwrotną w ujściu mitralnym (+). W pomiarach ambulatoryjnych poziomy ciśnienia tętniczego kształtowały się w przedziale 140-200 mmHg (ciśnienie skurczowe) i 85-100 mmHg (ciśnienie rozkurczowe). W badaniach laboratoryjnych, poza hipercholesterolemią nie wykazano odchyleń od normy, w tym w parametrach wydolności nerek, funkcji wątroby, tarczycy czy zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono twarde tętno, nad sercem szmer skurczowy niedomykalności mitralnej 2/6 w skali głośności wg Levine’a oraz poszerzenia żylne podudzi. Czynność serca utrzymywała się w granicach 80–90/min. Wskaźnik BMI wynosił 21 kg/m2, obwód talii 72 cm, wskaźnik WHR 0,77.

W poradni zalecono kontrolę stężenia insuliny na czczo i 2 godziny po posiłku. Wartości insulinemii na czczo wyraźnie przekraczały zakres normy. Poposiłkowe stężenia insuliny były w normie. Pacjentka otrzymała szczegółowe zalecenia, co do modyfikacji diety. Utrzymano rozkład posiłków, ustalono, że konieczne jest  zastąpienie cukrów prostych złożonymi, zmniejszenie podaży tłuszczów nasyconych i stopniowe zastępowanie ich nienasyconymi, jak również sukcesywne włączenie  świeżych warzyw i owoców. Zalecono także modyfikację dotychczasowego leczenia hipotensyjnego. Dołączono inhibitor konwertazy angiotensyny, nieselektywny β-adrenolityk zastąpiono jego selektywną formą długodziałającą (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu), diuretyk pętlowy zastąpiono lekiem tiazydowym (indapamid) z suplementacją chlorku potasu. Włączono także preparat kwasu acetylosalicylowego w dawce kardioprotekcyjnej. Po trzech miesiącach wobec tylko nieznacznej poprawy parametrów gospodarki lipidowej dołączono statynę. Zalecono okresową kontrolę aktywności AST, ALT, CK. Należy zaznaczyć, że pacjentce nie udało się przestrzegać wszystkich zaleceń dietetycznych. Poziomy ciśnień uległy zmniejszeniu, ale nadal obserwowano wartości rzędu 170/100 mmHg. Dołączono więc α-adrenolityk i uzyskano poziomy ciśnienia tętniczego względnie bezpieczne dla wieku i wydolności krążenia mózgowego oraz nerkowego (średnio 140/90 mmHg). W badaniu kontrolnym po 2 miesiącach stwierdzono, że stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL uległy znacznemu zmniejszeniu. Nie obserwowano także wzrostu aktywności aminotransferaz i CK. Uzyskano ponadto zmniejszenie częstości zgłaszanych uprzednio zawrotów głowy, „problemy z pamięcią” też występowały rzadziej. Pacjentka zapisała się na zajęcia ruchowe w Instytucie Trzeciego Wieku prowadzone przez rehabilitanta. Częściej chodzi też na spacery w towarzystwie sąsiadki.

Komentarz


Przedstawiony przypadek stanowi przykład obecności zespołu metabolicznego u osoby o prawidłowej masie ciała. W związku z tym kilka pytań.

Czy kryteria zespołu metabolicznego w optymalny sposób stratyfikują indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe?
Zastosowanie jakichkolwiek kryteriów u omawianej pacjentki nie pozwala na rozpoznanie zespołu metabolicznego. Wobec dodatniego rodzinnego wywiadu w kierunku nadciśnienia tętniczego i udaru mózgu, pomimo prawidłowej masy ciała, pacjentka ta była w grupie dużego ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Zgodnie z konsensusem ADA i EASD z 2005 roku należy leczyć każdy czynnik ryzyka niezależnie, czy pacjent spełnia kryteria rozpoznania zespołu, czy nie. Czekanie na pojawienie się u tej pacjentki kolejnej składowej zespołu mogłoby doprowadzić do rozwoju groźnych dla życia powikłań, takich jak udar mózgu czy zawał mięśnia sercowego.

Czy kryteria zespołu metabolicznego lepiej odzwierciedlają ryzyko dla osób otyłych i/lub zagrożonych cukrzycą?
Ideą konstrukcji składowych zespołu metabolicznego było objęcie opieką jak największej liczby osób zagrożonych wystąpieniem incydentów sercowo-naczyniowych. W związku z narastającą epidemią otyłości, a co za tym idzie także cukrzycy typu 2, w kryteriach pominięto grupę osób charakteryzujących się prawidłową masą ciała. Niedoskonałość kryteriów wynika także z faktu, że znacznie lepiej odzwierciedlają one ryzyko rozwoju cukrzycy aniżeli ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Co prawda stworzono kryteria zespołu metabolicznego dla osób niechorujących na cukrzycę (kryteria EGIR z 2002 roku), ale istnieje nadal grupa osób o dużym ryzyku, która ze względu na przyjęte kryteria zespołu, nie jest obejmowana leczeniem.

Jak traktować osoby z prawidłową masą ciała i obecnością jednej ze składowych zespołu metabolicznego? Czy prawidłowa masa ciała wyklucza istnienie cech zespołu metabolicznego?
Przedstawiany przypadek zwraca uwagę na grupę osób o prawidłowej masie ciała oraz prawidłowych wartościach obwodu talii i wskaźnika WHR, ale o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. U pacjentki nie oceniano zawartości trzewnej tkanki tłuszczowej, ponieważ w codziennej praktyce nie wykonuje się takiej oceny. Wiemy jednak, że pomimo prawidłowej masy ciała, taki zaburzony rozkład tkanki tłuszczowej ze zwiększoną jej trzewną depozycją, może indukować powstanie kaskady zaburzeń metabolicznych, m.in. doprowadzając do nadciśnienia tętniczego. Osoby takie nazywamy „otyłymi metabolicznie”. Często stwierdzamy u nich podwyższone stężenie insuliny. W konkretnym przypadku trzeba rozważać indukcję zaburzeń metabolicznych pod wpływem niewłaściwego stylu życia u osoby podatnej genetycznie.
Podsumowując, w terapii musimy uwzględniać każdy czynnik ryzyka, nie pomijając osób o prawidłowej masie ciała.

 

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi