Jesteś tu:
>
>
>
Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej u chorego ze sporadycznie leczonym zespołem metabolicznym
Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej u chorego ze sporadycznie leczonym zespołem metabolicznym
Dr n. med. Cezary Sosnowski
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii w Warszawie

54-letni chory został przyjęty do Kliniki z powodu narastającej od kilku tygodni duszności wysiłkowej, z towarzyszącym uczuciem dławienia w gardle oraz obfitym poceniem się. Podobne dolegliwości wystąpiły przed sześciu laty. Wówczas chory był hospitalizowany w oddziale kardiologicznym. Z dokumentacji medycznej wynikało, że rozpoznano nadciśnienie tętnicze samoistne i zaburzenia gospodarki lipidowej oraz otyłość. Po zastosowaniu farmakoterapii inhibitorem ACE uzyskano prawidłowe wartości ciśnienia systemowego i poprawę samopoczucia chorego. Stwierdzono zaburzenia gospodarki lipidowej: stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 285 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 187 mg/dl, frakcji HDL 41 mg/dl i triglicerydów 285 mg/dl. Z powodu podwyższonej do 112-117 mg/dl glikemii na czczo wykonano doustny test tolerancji glukozy, w 120. minucie glikemia wynosiła 164 mg/dl. Choremu zalecono modyfikację stylu życia, dietę cukrzycową z elementami śródziemnomorskiej oraz przyjmowanie leku hipolipemizującego z grupy statyn i wykonanie badań kontrolnych (glikemia, lipidogram) po 3 miesiącach. Do żadnego z tych zaleceń chory się nie zastosował, po około 2 miesiącach zaprzestał farmakoterapii.

Dolegliwości dławienia w gardle i duszności wysiłkowej nawróciły po około 4 latach od pierwszej hospitalizacji. Chory zgłosił się wówczas do poradni kardiologicznej, gdzie konsultujący go lekarz zalecił mu ponownie inhibitory ACE i skierował na test wysiłkowy EKG. Z informacji zebranych od chorego (brak dokumentacji) wynika, że po ponownym rozpoczęciu przyjmowania inhibitora ACE ciśnienie tętnicze „wróciło do normy”. Samopoczucie chorego uległo poprawie, a ponieważ „wynik testu wysiłkowego EKG był pozytywny”, chory po około 2 miesiącach ponownie zaniechał farmakoterapii.

W momencie przyjęcia do kliniki chory uskarżał się na złą tolerancję wysiłku, objawiającą się zadyszką z uczuciem narastającego braku powietrza i „łaskotania w gardle”, z towarzyszącymi czasami zawrotami głowy. Objawy powyższe ustępowały po zaprzestaniu wysiłku i odpoczynku.

W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: otyłość (wzrost 172 cm, masa ciała 103 kg, BMI 34 kg/m2), tkankę tłuszczową nadmiernie rozwiniętą, szczególnie w okolicy brzusznej i biodrowej (obwód talii 104 cm, WHR 0,97), tachykardię 105/min i podwyższone do 150/100 mmHg ciśnienie systemowe. Nie ujawniono osłuchowo ani badaniem RTG objawów zastoju w krążeniu małym. Seria badań EKG i biochemicznych nie wykazała cech świeżej martwicy mięśnia serca. Glikemia przy przyjęciu wynosiła 207 mg/dl. Choremu podano lek β-adrenolityczny, inhibitor konwertazy angiotensyny oraz kwas acetylosalicylowy i uzyskano zwolnienie czynności serca, normalizację ciśnienia tętniczego i poprawę samopoczucia. Po potwierdzeniu zaburzeń gospodarki lipidowej (stężenie cholesterolu całkowitego w osoczu krwi żylnej 8,4 mmol/l, frakcji HDL 0,8 mmol/l, frakcji LDL 7,04 mmol/l i triglicerydów 2,8 mmol/l) rozpoczęto terapię statyną. W badaniu echokardiograficznym poza graniczną wielkością jamy i niewielkim przerostem mięśnia lewej komory nie znaleziono żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano test wysiłkowy EKG. W 2. minucie testu chory zasłabł, ciśnienie tętnicze spadło ze 120/90 do 80/60 mmHg, z towarzyszącym odwróceniem załamków T w zapisie EKG (ryc. 1 i 2). 





Zmianom w zapisie EKG nie towarzyszyło podwyższenie aktywności enzymów wskaźnikowych. W wykonanej w trybie pilnym koronarografii ujawniono istotne zwężenia głównej lewej tętnicy wieńcowej, segmentu 6. gałęzi przedniej zstępującej oraz początkowego odcinka I gałęzi marginalnej. Ponadto ujawniono liczne, ale nieistotne zmiany miażdżycowe w obwodowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej oraz w segmentach 11 i 13 dominującej gałęzi okalającej (ryc. 3 i 4).




Prawa tętnica wieńcowa była recesywna i niezmieniona. Odstawiono leki antyagregacyjne i po 5 dniach choremu wykonano żylne pomosty aortalno-wieńcowe do gałęzi przedniej zstępującej i sekwencyjny do I gałęzi marginalnej i gałęzi okalającej. Ze względu na podwyższoną glikemię, w okresie okołooperacyjnym stosowano intensywną insulinoterapię, a następnie metforminę w dawce 3 razy 500 mg uzyskując zadowalające wyrównanie metaboliczne. Przebieg pooperacyjny choroby powikłany był zespołem po perikardiektomii. Przeprowadzono rehabilitację ruchową i edukację w zakresie zachowań prozdrowotnych. Po ok. 4 tygodniach leczenia dietą i statyną uzyskano zadowalające wyrównanie gospodarki lipidowej: stężenie cholesterolu całkowitego w osoczu krwi żylnej 5,5 mmol/l, jego frakcji LDL 4,8 mmol/l i HDL 1,0 mmol/l oraz triglicerydów 1,6 mmol/l. W 28. dobie chory został wypisany do domu. Choremu zalecono dalszą redukcję masy ciała, dietę cukrzycową, regularny wysiłek fizyczny, metforminę, leki z grupy β-adrenolityków, inhibitorów ACE, statyn oraz kwas acetylosalicylowy i skierowano do poradni diabetologicznej i kardiologicznej.

Komentarz


Historia tego młodego mężczyzny powinna uzmysłowić jak groźną chorobą jest zespół polimetaboliczny. Nierozpoznany lub zlekceważony (i w konsekwencji nieleczony), przyczynia się do wczesnego i bardzo szybkiego rozwoju miażdżycy, nie tylko w dorzeczu tętnic wieńcowych, ale także dogłowowych, mózgowych, biodrowych, itp. W opisanym przypadu największe zwężenie umiejscowione było w pniu lewej tętnicy wieńcowej. Stanowiło więc bezpośrednie zagrożenie życia. Leczenie kardiochirurgiczne było leczeniem „z wyboru” ratującym życie. Prawidłowe, kompleksowe postępowanie terapeutyczne (zmiana nawyków żywieniowych, aktywność fizyczna i farmakoterapia ukierunkowana na wyrównanie metaboliczne cukrzycy i stabilizację blaszki miażdżycowej) stwarza szansę na spowolnienie rozwoju miażdżycy i poprawę rokowania odległego.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi