Jesteś tu:
>
>
>
Korzyści z optymalizacji leczenia i modyfikacji czynników ryzyka u chorego na cukrzycę typu 2, powikłaną cukrzycową chorobą nerek
Korzyści z optymalizacji leczenia i modyfikacji czynników ryzyka u chorego na cukrzycę typu 2, powikłaną cukrzycową chorobą nerek
Lek. Monika Kasprowicz
59-letni otyły mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu hipoglikemii rzędu 45 mg/dl z towarzyszącym zasłabnięciem. Do zdarzenia doszło w domu w czasie wieczornej toalety. Na krótko przez zasłabnięciem pacjent odczuwał niepokój, zawroty głowy, spocił się. Był to pierwszy epizod hipoglikemii z towarzyszącym zasłabnięciem, choć chory przyznał, że ostatnio glikemie, które mierzył nieregularnie, bywały niższe niż wcześniej (ostatnio ok. 130–150 mg/dl, przedtem ok. 190–200 mg/dl).

Wywiady
Przed 5 laty rozpoznano u pacjenta cukrzycę typu 2. Diagnoza była poprzedzona trwającą kilka tygodni infekcją grzybiczą w okolicy ujścia cewki moczowej. Przeprowadzone badania diagnostyczne już wówczas wykazały u chorego retinopatię cukrzycową prostą i hipercholesterolemię. Parametry nerkowe były wtedy jakoby prawidłowe. W tym samym czasie zdiagnozowano też nadciśnienie tętnicze. Wdrożono leczenie metforminą w dawce 3 x 500 mg. Zalecono statynę. Terapię nadciśnienia tętniczego rozpoczęto od enalaprilu, ale z powodu kaszlu lek zamieniono na amlodypinę. Przez kolejne lata pacjent nie przestrzegał zaleceń dotyczących kontroli parametrów biochemicznych i badań dna oka. Samokontrolę glikemii przeprowadzał nieregularnie. Przez długi czas przyjmował zalecone leki w niezmienionych dawkach. Nie udało się zmniejszyć masy ciała. Pacjent korzystał jedynie z opieki lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, gdy potrzebował recept na leki.
Na ok. rok przed hospitalizacją, z uwagi na odsetek hemoglobiny glikowanej wynoszący 8% i glikemie rzędu 200 mg/dl, lekarz rodzinny skierował chorego do poradni diabetologicznej, sugerując konieczność zmiany leczenia hipoglikemizującego z rozpoczęciem insulinoterapii włącznie. Pacjent, obawiając się wdrożenia insuliny, poprosił jednak o kontynuację leczenia lekami doustnymi. Ostatecznie zwiększono dawkę metforminy do 3 x 1 g i dołączono gliklazyd. Parametry nerkowe były przed rokiem „graniczne” (brak wyników badań do wglądu).
Pacjent pali papierosy od 25 lat 20–30 sztuk dziennie. Wartości ciśnienia tętniczego wynosiły ostatnio średnio 180/100 mmHg. Matka pacjenta także chorowała na cukrzycę typu 2 i „na nerki”, zmarła w wieku 62 lat na zawał serca.
 
Badanie przedmiotowe
W badaniu przedmiotowym uwagę zwracało podwyższone ciśnienie tętnicze (175/90 mmHg), umiarkowane obrzęki wokół kostek, podsychające śluzówki jamy ustnej oraz sucha zrogowaciała skóra. Waga wynosiła 110 kg przy wzroście 175 cm.
 
Badania dodatkowe
W badaniu biochemicznym surowicy stwierdzono stężenie kreatyniny 3,1 mg/dl, eGFR 40 ml/min/1,73 m2, co kwalifikuje chorego do 3. stadium przewlekłej choroby nerek. Stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 230 mg/dl, cholesterolu LDL – 120 mg/dl, a triglicerydów – 110 mg/dl. Hemoglobina glikowana wynosiła 8,3%. W morfologii krwi nie stwierdzono niedokrwistości. Na podstawie USG jamy brzusznej wykluczono zwężenie tętnic nerkowych. W badaniu dna oka stwierdzono retinopatię proliferacyjną.
 
Zalecenia
Zdecydowano o odstawieniu doustnych leków przeciwcukrzycowych i amlodypiny. Pod kontrolą stężenia kreatyniny i potasu zalecono losartan w dawce 25 mg (nie wybrano inhibitora ACE z uwagi na występujący w przeszłości kaszel po enalaprilu) i hydrochlorotiazyd w dawce 12,5 mg. Ostatecznie udało się podwoić dawki tych leków, a dołączenie dilatiazemu pozwoliło na zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego, bez znaczącego wzrostu stężenia kreatyniny i potasu. Zadowalającą kontrolę glikemii uzyskano przy użyciu 2 wstrzyknięć mieszanki insuliny ludzkiej. Po szerszej edukacji pacjent zaakceptował takie leczenie. Zintensyfikowano leczenie hipolipemizujące. Przeszkolono chorego w zakresie stosowania odpowiedniej diety. Zalecono redukcję masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu.
 
Obserwacja
Pacjenta skierowano do poradni diabetologicznej i nefrologicznej, a także okulistycznej i kardiologicznej. W trakcie dwuletniej obserwacji pacjent znacznie dokładniej przestrzegał zaleceń lekarskich dotyczących kontrolnych badań, diety, wyeliminowania palenia tytoniu, a także samokontroli glikemii i ciśnienia tętniczego. Zaowocowało to zatrzymaniem progresji cukrzycowej choroby nerek.
 
Podsumowanie
U opisywanego pacjenta zwracać może uwagę dość szybki postęp cukrzycowej choroby nerek (od wartości „granicznych” do 3. stadium przewlekłej choroby nerek w ciągu roku). Proszę jednak zwrócić uwagę, że u tego chorego występują praktycznie wszystkie czynniki ryzyka pogorszenia funkcji nerek w przebiegu cukrzycy, oprócz przynależności etnicznej. W codziennej praktyce należy kłaść nacisk na konieczność regularnej kontroli parametrów nerkowych i albuminurii oraz możliwą modyfikację czynników ryzyka.

Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi