Jesteś tu:
>
>
>
Wybór metody intensywnej insulinoterapii u chorej na cukrzycę typu 1 pragnącej zachować prawidłową masę ciała
Wybór metody intensywnej insulinoterapii u chorej na cukrzycę typu 1 pragnącej zachować prawidłową masę ciała
Dr n. med. Jacek Rzeszotarski
Klinika Chorób Wewnętrznych, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
Kierownik: dr n. med. Krzysztof Komorowski

30-letnia chora z rozpoznaną przed 8 laty cukrzycą typu 1 została skierowana do Kliniki z powodu wysokich wartości glikemii w ciągu całej doby. Stężenia glukozy oceniane w dobowych profilach glikemii wykonywane w trybie ambulatoryjnym od ponad roku wynosiły ok. 200–300 mg%. Przy przyjęciu zgłaszała skargi na nawracające grzybicze zakażenia pochwy, a sześć miesięcy wcześniej miała nacinane ropnie w okolicy wzgórka łonowego i pachwiny prawej. Dotychczas u pacjentki cukrzycę leczono metodą wielokrotnych wstrzyknięć: analog szybko działający, lispro, przed głównymi posiłkami oraz jako tło insulina NPH rozłożona na dwa wstrzyknięcia – rano i około godziny 22.00. Zapotrzebowanie chorej na insulinę przed hospitalizacją wynosiło ok. 100 j. na dobę. Poza tym innych leków na stałe nie przyjmowała. Kilkanaście miesięcy wcześniej, zaniepokojona przyborem wagi ciała i stwierdzoną nadwagą, samodzielnie zredukowała zalecone dawki insuliny i spożywała mniej kaloryczne posiłki kosztem podwyższonych wartości glikemii. Gdy dołączyły się nawracające zakażenia układu moczowo-płciowego oraz infekcje skórne, ponowne zwiększanie dawek insuliny nie przynosiło pożądanego efektu.
W dniu przyjęcia stwierdzono wskaźnik masy ciała BMI 18,6 kg/m2, poranną glikemię 291 mg%, niewielką kwasicę (pH 7,31), stężenie HbA1c 13,8%, znaczną hiperlipidemię: stężenie cholesterolu całkowitego 7,9 mmol/l, cholesterolu frakcji LDL 5,7 mmol/l, cholesterolu frakcji HDL 1,6 mmol/l, triglicerydów 3,2 mmol/l. Chorą konsultowano stomatologicznie, laryngologicznie i ginekologicznie pod kątem ognisk zakażenia. Odchylenia stwierdził jedynie ginekolog. Były to nawracające grzybicze zapalenia pochwy, więc lekarz zalecił leki przeciwgrzybicze. Chorą konsultowano też okulistycznie i neurologicznie w kierunku powikłań cukrzycy – rozpoznano polineuropatię cukrzycową.
Ze względu na nieregularny tryb życia chorej, różne godziny spożywania posiłków, trudności z zaplanowaniem aktywności fizycznej oraz mając na uwadze dbałość o wygląd zewnętrzny zaproponowano chorej intensywną insulinoterapię przy zastosowaniu analogów insuliny. Przepisano jej analog szybko działający (glulizyna) przed posiłkami oraz bezszczytowy analog insuliny (glargina) w dawce wieczornej około godziny 22.00. Wprowadzenie tej metody leczenia pozwoliło nie tylko na zmniejszenie dobowego zapotrzebowania na insulinę o 70%, ale przede wszystkim doprowadziło do wyrównania metabolicznego cukrzycy. Ósmego dnia hospitalizacji dobowe wahania glikemii wynosiły od 84 mg% do 146 mg% (ryc. 1).


Nie obserwowano spadków glikemii w porze nocnej. Ostatecznie w dniu wypisu ustalono następujące leczenie: 5–6 j. analogu szybko działającego (glulizyna) przed głównymi posiłkami, 12 j. analogu bezszczytowego (glargina) około godziny 22.00 (ryc. 2). Ponadto zalecono gabapentynę i statynę. Przeprowadzona edukacja, zwłaszcza dietetyczna, pozwoliła na uzyskanie aktywnej współpracy z chorą. Po zakończeniu hospitalizacji pacjentkę skierowano do dalszego leczenia w poradni diabetologicznej i neurologicznej.



Komentarz
Podstawą leczenia cukrzycy jest wyrównanie glikemii i poprawa jakości życia. Naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu wydzielania insuliny jest podstawowym celem leczenia cukrzycy typu 1. Leczenie to ma także zapobiegać ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy. W leczeniu cukrzycy coraz powszechniej stosuje się insuliny analogowe, które zapewniają pacjentom większe bezpieczeństwo terapii i lepszą jakość życia, gdyż profil ich działania jest zbliżony do fizjologicznego wydzielania insuliny. Stosując insuliny analogowe coraz częściej uzyskujemy zamierzone cele terapeutyczne. Lepsze wyrównanie cukrzycy mierzone stężeniem HbA1c wiąże się jednak z ryzykiem działań niepożądanych, do których należy między innymi przyrost masy ciała. Efekt ten był wyraźnie widoczny u chorych na cukrzycę typu 1 uczestniczących w badaniu DCCT. Po zastosowaniu glarginy obserwuje się mniejszy przyrost masy ciała w porównaniu z osobami leczonymi insuliną NPH. Unikalny bezszczytowy profil działania glarginy zmniejsza ryzyko występowania hipoglikemii. Ponadto w wielu badaniach wykazano większą skuteczność glarginy w utrzymaniu stałego poziomu glikemii, zwłaszcza glikemii na czczo, przy stosowaniu mniejszych dawek w porównaniu z insuliną NPH. Z kolei glulizyna u chorych na cukrzycę typu 1 zapewnia porównywalną z insuliną lispro kontrolę glikemii, bez konieczności zwiększania dziennej dawki insuliny. Częstość występowania objawów hipoglikemii przy stosowaniu glulizyny jest podobna jak przy stosowaniu insuliny lispro. Glulizyna jest skuteczna zarówno przy podaniu przed, jak po posiłku, co pozwala chorym na większą elastyczność przy planowaniu jadłospisu. Bardzo istotny jest też fakt, że podawanie glulizyny przed posiłkami nie wpływa na przyrost masy ciała. Należy jednak pamiętać, że żadna, nawet najlepsza insulina, nie poprawi kontroli wyrównania cukrzycy. Insulinoterapia będzie skuteczna tylko pod warunkiem, że pacjent będzie współdziałał z zespołem leczącym, dbał o odpowiednią dietę, dobrany i optymalny wysiłek fizyczny, systematycznie prowadził samokontrolę i analizował jej elementy.
Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi