Jesteś tu:
>
>
>
Wybór metody leczenia cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością olbrzymią
Wybór metody leczenia cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością olbrzymią
Dr n. med. Jacek Rzeszotarski
Klinika Chorób Wewnętrznych, 10. Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
Płeć:Mężczyzna
Wiek:64
Typ cukrzycy:2
Czas trwania rozpoznanej cukrzycy:10 lat

64-letni chory z cukrzycą typu 2 został skierowany do kliniki z powodu złej kontroli metabolicznej choroby. Od około sześciu miesięcy poranne stężenia glukozy mierzone w trybie ambulatoryjnym wynosiły 150–250 mg%, a dwie godziny po posiłku 200–300 mg% (ryc. 1). Cukrzycę typu 2 skojarzoną z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią mieszaną rozpoznano 10 lat temu. Do tej pory chory był pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Początkowo był leczony dietą i metforminą, a dwa lata temu do leczenia dołączono pochodną sulfonylomocznika. Ze względu na rodzaj wykonywanej pracy (stanowisko kierownicze w zakładzie produkcyjno-usługowym) aktywność fizyczna chorego była ograniczona, a od kilku lat rozpoczął się stopniowy przyrost masy ciała. Wielokrotnie bezskutecznie podejmował próby wdrożenia diety redukcyjnej, w ostatnich tygodniach rozważał nawet poddanie się leczeniu bariatrycznemu. Ponadto w wywiadzie chory podał, że stosuje suplementację witaminy B12 z powodu rozpoznanej rok temu choroby Addisona-Biermera. Leczenie farmakologiczne przed hospitalizacją było następujące: metformina – 1000 mg trzy razy dziennie w czasie głównych posiłków, glimepiryd – 4 mg rano przed śniadaniem, atorwastatyna – 20 mg wieczorem, ramipril – 5 mg rano.
 
W dniu przyjęcia stwierdzono:
RR – 160/90 mmHg
BMI – 40,7 kg/m2
poranna glikemia – 176 mg%
stężenie HbA1c – 8,9%
C-peptyd – 1,1 ng/ml
AspAT – 46 IU/l
AlAT – 86 IU/l
cholesterol całkowity – 212 mg/dl
LDL – 131 mg/dl
HDL – 54 mg/dl
triglicerydy – 237 mg/dl.
W badaniu USG jamy brzusznej: kamica pęcherzyka żółciowego, wątroba o podwyższonej echogeniczności.

W trakcie hospitalizacji pacjenta ponownie przeszkolono w zakresie stosowania redukcyjnej diety cukrzycowej i znaczenia odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego. Biorąc pod uwagę otyłość i podejmowane wielokrotnie w przeszłości próby redukcji masy ciała, zaproponowano choremu leczenie w oparciu o analog GLP-1 w skojarzeniu z metforminą; pochodną sulfonylomocznika odstawiono. Wprowadzenie tej metody leczenia doprowadziło do lepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy. Siódmego dnia hospitalizacji dobowe wahania glikemii wynosiły od 132 mg% do 196 mg%. Nie obserwowano spadków glikemii w porze nocnej. Ostatecznie w dniu wypisu ustalono następujące leczenie: metformina – 850 mg trzy razy dziennie w czasie głównych posiłków oraz analog GLP-1, eksenatyd – 5 µg dwa razy dziennie przez jeden miesiąc. Zalecono, by po tym okresie zwiększyć dawkę do 10 µg dwa razy dziennie, a wstrzyknięcia wykonywać 60 minut przed śniadaniem i kolacją. Pacjent uznał leczenie za mało uciążliwe, a obsługę wstrzykiwacza za bardzo prostą. Jednocześnie skorygowano leczenie hipotensyjne, gdyż chory nie spełniał kryteriów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) – zwiększono dawkę inhibitora konwertazy angiotensyny, ramiprilu, do 10 mg rano. Po zakończeniu hospitalizacji chorego skierowano do dalszego leczenia w poradni diabetologicznej. Na kontrolnej wizycie po czterech miesiącach takiego leczenia dobowe wahania glikemii wynosiły od 96 mg% do 168 mg% (ryc. 1), stwierdzono wyraźną redukcję HbA1c do 7,3%, nie obserwowano niedocukrzeń i, co należy podkreślić, stwierdzono ubytek 11 kg wagi ciała (ryc. 2).



 
Komentarz
Leki inkretynowe są nowym narzędziem terapeutycznym w leczeniu cukrzycy pomagającym w optymalizacji glikemii. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2011 leki inkretynowe można wdrażać już od drugiego etapu leczenia cukrzycy typu 2, czyli w przypadku nieskuteczności monoterapii metforminą lub pochodną sulfonylomocznika. W Polsce obecnie są dostępne dwa leki z grupy agonistów GLP-1: eksenatyd i liraglutyd. Podaje się je we wstrzyknięciach podskórnych, ale ich stosowanie z punktu widzenia pacjentów jest mniej uciążliwe niż stosowanie insuliny: rzadsze wstrzyknięcia (1–2 razy dziennie), stałe dawki, nie ma konieczności modyfikacji dawki leku przy umiarkowanym wysiłku fizycznym, nie zwiększają ryzyka hipoglikemii. Poprzez oś inkretynową działają także inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-IV), których ogromną zaletą jest możliwość przyjmowania doustnego. Analogi GLP-1 stymulują wydzielanie insuliny jedynie w warunkach hiperglikemii w sposób zależny od stężenia glukozy, zmniejszają poposiłkowe stężenie glukagonu, które jest nadmiernie podwyższone w cukrzycy typu 2, opóźniają opróżnianie żołądka oraz zmniejszają apetyt, a tym samym wpływają korzystnie na masę ciała. Mają też udokumentowany ochronny wpływ na komórki β trzustki. Udowodniono, że leki te zmniejszają glikemię na czczo i po posiłku, wpływają korzystnie także na profil lipidowy i ciśnienie tętnicze. Niestety w Polsce leki inkretynowe nie są refundowane, koszt miesięcznej terapii wynosi 500–600 zł.
Zaciekawił Cię powyższy przypadek kliniczny? A może nie zgadzasz się z jego autorem? Podziel się swoją opinią i podyskutuj z innymi użytkownikami serwisu Diabetologiaonline.pl.


Dodaj komentarz

Pola oznaczone * są wymagane.
Słowa kluczowe:
Pokaż
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi