Obawy przed rozpoczęciem insulinoterapii
Insulinoterapia jest niezbędna przeciętnie u około 20% wszystkich chorych na cukrzycę. Połowę stanowią wszyscy chorzy na cukrzycę typu 1, a pozostała część przypada na cukrzycę typu 2. U tych chorych leczenie dietą i lekami doustnymi nie przynosi efektu. Dotyczy to co 10. pacjenta w tej grupie chorych [1]. Przyjmuje się, że co 5 lat około jedna trzecia chorych na cukrzycę leczonych lekami doustnymi wymaga zmiany kuracji na insulinę. Wynika to z dążenia do normoglikemii. W wielu badaniach klinicznych z grupami kontrolnymi wykazano bowiem, że osiągnięcie docelowych wartości glikemii jest skuteczną metodą zmniejszania ryzyka odległych powikłań o charakterze mikroangiopatii i neuropatii. Wykazano także tendencję do zmniejszania się częstotliwości powikłań makronaczyniowych. Ta obserwacja dotyczy zarówno chorych na cukrzycę typu 1 (badania DCCT [2], Stockholm Diabetes Intervention Group [3]), jak i na cukrzycę typu 2 (badania UKPDS [4], Kumamoto Study [5]).
Również dane z badania EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions) podkreślają znaczenie wczesnej interwencji w celu intensywnego obniżenia glikemii. W badaniu EDIC już od 7 lat obserwuje się kohortę z badania DCCT. Stwierdzono, że u osób intensywnie leczonych w ramach badania DDCT znacznie zmniejszyło się ryzyko nefropatii i retinopatii w porównaniu z osobami leczonymi w sposób konwencjonalny. Tak więc korzyści z intensywnego leczenia utrzymują się dłużej [6].
W 2001 roku w 13 rozwiniętych krajach świata przeprowadzono badanie zatytułowane Diabetes Attitudes, Wishes and Needs – DAWN [7, 8] (Postawy, Życzenia i Potrzeby związane z Cukrzycą), w którym uczestniczyło ponad 5000 chorych na cukrzycę, z czego u dwóch trzecich rozpoznano cukrzycę typu 2.
W badaniu ustalono:
- 58% chorych obawiało się rozpoczęcia insulinoterapii (w Polsce 75%)
- 50% pacjentów przeżywało insulinoterapię jako porażkę
- 40% lekarzy odkłada rozpoczęcie insulinoterapii do ostatniej chwili, pomimo oczywistych wskazań
- 64% lekarzy straszy pacjentów insulinoterapią jako konsekwencją niestosowania się do zaleceń (w Polsce 86%).
Propozycja rzucona w czasie wizyty lekarskiej, że powinniśmy już włączyć insulinę, wywołuje u większości pacjentów opór i niechęć do tej formy terapii.
Na podstawie obserwacji własnych możemy stwierdzić, że jedynie 5–10% pacjentów wychodzi naprzeciw tej propozycji, a nawet sami tę propozycję wysuwają.
Jakie obawy mają pacjenci przed rozpoczęciem leczenia insuliną? Analizę taką przeprowadziła Funell i wsp. w 2007 roku [9, 10]. Najczęściej wymieniane obawy:
- lęk przed igłą oraz bólem związanym z iniekcjami
- lęk przed niedocukrzeniem
- obawa przed przyrostem masy ciała
- obawa przed utratą niezależności i wolności
- niechęć zmiany dotychczasowego stylu życia wynikająca z uciążliwości i kłopotów związanych z iniekcjami
- poczucie pogorszenia stanu zdrowia
- przeświadczenie, że insulinoterapia czyni cukrzycę „poważniejszą” i „gorszą” chorobą.
Insulinoterapia bywa także traktowana jako osobista porażka, która może się wiązać z rozwojem powikłań. Badane osoby obawiały się również znacznych kosztów tej terapii.
W terminologii klinicznej pojawił się nawet termin opisujący obawę przed leczeniem insuliną jako psychiczną oporność na insulinę (PIR, ang. psychological insulin resistance) [11].
Z praktyki lekarskiej jednoznacznie wynika, że jest to prawdziwy problem. W UKPDS randomizowano pacjentów z cukrzycą typu 2 do insulinoterapii. Okazało się, że 27% pacjentów odmówiło leczenia. Wcześniejszy raport z badania DAWN wskazywał, że większość (58%) pacjentów nie stosuje insuliny, bojąc się tego leku. Nawet 24,7% nigdy nieleczonych insuliną pacjentów odmówiło jej przyjmowania, także wtedy, gdy została przepisana [12, 13]. Dokładna analiza wyników wykazała, że Latynosi o wiele częściej odmawiali leczenia insuliną niż biali nie‑Latynosi (56% vs 21,5%) [14].
Problem psychicznego oporu przed insuliną u chorych na cukrzycę typu 2 dotyczy nie tylko osób, które rozpoczynają insulinoterapię, ale również tych, u których to leczenie trzeba zintensyfikować. Pacjenci z cukrzycą typu 2 często unikają rozpoczęcia insulinoterapii i w wielu przypadkach odkładają tę decyzję na nieokreślony czas. Oczywiście takie zachowania prowadzą do przewlekłej podwyższonej glikemii. Tym samym wzrasta ryzyko odległych powikłań.
Problem psychicznego oporu przed insuliną wydaje się powszechny. Dlaczego tylu pacjentów ma awersję do terapii insuliną? Na podstawie analizy licznych badań można wyróżnić kilka głównych przyczyn:
- Rozpoczęcie terapii insuliną jest często postrzegane jako utrata kontroli nad własnym życiem [7,11–13]; 61,4% pacjentów pytanych o przyczynę odrzucenia terapii twierdzi, że rozpoczętej insulinoterapii nie można nigdy przerwać, gdyż insulina uzależnia [9], a 50,6% [12] twierdzi, że insulinoterapia stwarza ograniczenia w życiu, konieczność dostosowywania posiłków, brak elastyczności, spontaniczności, utrudnienia w podróżowaniu.
- Terapia insuliną wywołuje skrępowanie i stygmatyzację w społeczeństwie, niekomfortową sytuację, gdy czasami konieczne są iniekcje w miejscach publicznych, bądź działania w warunkach hipo- lub hiperglikemii [11].
- Z powodu niskiej oceny własnej skuteczności [13, 14] w prowadzeniu insulinoterapii, 40–50% pacjentów nie czuje się na siłach, żeby samemu aplikować insulinę, decydować o dawce i czasie podania.
- 50% pacjentów włączenie insuliny traktuje jako osobistą porażkę [11–13]. Insulina postrzegana jest jako kara za nieprawidłową kontrolę cukrzycy.
- Włączenie insuliny pacjenci traktują jako sygnał pogorszenia własnego stanu [11–14]. Dla wielu pacjentów choroba nagle staje się bardziej poważna i niebezpieczna.
- Ponad 50% pacjentów obawia się iniekcji [9, 13, 16]. Zapewne to główny, być może najbardziej istotny powód oporu przed insuliną (PIR). Prawdziwa fobia przed ukłuciem jest rzadka, szacowana na 0,2–1,3% populacji osób z cukrzycą [15].
- Przekonanie o braku pozytywnego działania insuliny [6, 9]. Mniej niż 10% wierzy, że insulina może zapewnić dobrą kontrolę glikemii, dodawać energii, poprawić zdrowie. Rozpowszechniony jest pogląd, że insulinoterapia to negatywna i szkodliwa interwencja. Wielu pacjentów koncentruje się na tym, że insulina jest przyczyną przyrostu masy ciała i późniejszych problemów zdrowotnych. Uważają oni, że to powód powstawania powikłań, a nawet śmierci.
Istnieją również bariery wśród lekarzy i one są na pewno ważnymi przyczynami odwlekania decyzji o wprowadzeniu insulinoterapii. Elementem tego oporu staje się przekonanie, że leczenie insuliną jest zbyt trudne, obciążone ryzykiem hipoglikemii i przyrostem masy ciała, a edukacja zbyt czasochłonna, wymagająca wydłużenia czasu wizyt, zwiększenia częstotliwości spotkań i dodatkowej edukacji pacjenta. Badania sugerują, że dopiero stężenie HbA1c>9% zmusza do działań mających na celu obniżenie glikemii [16]. Ponadto odwlekanie decyzji o włączeniu insuliny wynika po prostu z braku właściwej edukacji na temat insulinoterapii, która jest czynnikiem sprawczym wyrównania cukrzycy, a tym samym oddala wystąpienie powikłań narządowych [17, 18].
Jak postępować aby zmniejszyć powszechną niechęć do insuliny? Odpowiedź jest jedna. Od początku edukować pacjentów, aby zrozumieli swoją chorobę jako postępującą i zrozumieli też, że leczenie jej się zmienia. Zawsze jednak istnieje jeden niezawodny lek obniżający glikemię – to właśnie insulina.
Piśmiennictwo
1. Tatoń J. Diabetologia tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001:268
2. The DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N. Engl. J. Med. 1993;329:978‑986
3. Reichard P. i wsp. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993;329:304‑309
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patient with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:854‑865
5. Ohkubo Y. i wsp. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res. Clin. Pract. 1995;28:103‑117
6.Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group: Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1diabetes mellitus. JAMA 2002;287:2563‑2569
7. Badanie DAWN w opracowaniu Funell M.M. Diabetologia po Dyplomie 2007;4(1):42‑43
8. Konferencja szkoleniowa w ramach Narodowego Programu Wsparcia Osób z Cukrzycą: Medyczne i psychologiczne metody intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. 2004
9. Funell M.M. Overcoming Barrier to the Initiation of Insulin Therapy. Clinical Diabetes 2007;25:36‑38
10. Funell M.M. i wsp. Self- Management Support for Insulin Therapy in Type 2 Diabetes. The Diabetes Educator. 2004;30:274
11. Korytkowski M. When oral agent fail: practical barriers to starting insulin. International Journal of Obesity 2002;26(suppl.3):18‑24
12. Polonsky W.H. Why do patient resist insulin therapy.Diabetes. 2003;52:A417
13. Polonsky W.H. What's So Tough About Taking Insulin? Adressing the Problem of Psychological Insulin Resisten in Type 2 Diabetes. Clinical Diabetes. 2004;22:147‑150
14. Hunt L.M. NIDDM patient’s fears and hopes about insulin therapy. The basic of patient reluctance. Diabetes Care. 1997;20:292‑298
15.Kokoszka A. Igłofobia oraz obawy przed zastrzykami u chorych na cukrzycę. Diabetologia na co dzień. 2008;1(10):20‑22
16. Brown J.B. Slow response to loss of glicemic control in type 2 diabetes mellitus. Am. J. Manag. Care. 2003;9:213‑217
17. Hirsh J.B. i wsp. Metody insulinoterapii w podstawowej opiece zdrowotnej. Diabetologia po Dyplomie 2005;2:(3):43‑51
18.Stanowisko PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2008 Diabetologia Praktyczna. 2008;9(supl.A)
