Funkcjonalna intensywna insulinoterapia (FIT), na drodze wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, bądź stałego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej, jest uznanym standardem leczenia cukrzycy. FIT jest możliwa jedynie w połączeniu z bardzo dobrą, stałą edukacją chorego i jego rodziny/opiekunów oraz przy bardzo starannej samokontroli chorego. Dzisiejszy ogromny postęp w leczeniu cukrzycy jest przede wszystkim oparty na rozwoju technologicznym, który umożliwia powszechność i skuteczność stosowania FIT oraz monitorowanie wyników leczenia.

Stale zwiększający się asortyment preparatów insulin różniących się działaniem, stwarza szansę na indywidualny dobór.

Insulina krótko działająca oraz jej szybko działające analogi stanowią zasadniczy składnik leczenia metodą FIT. Podaje się je z reguły przed głównymi posiłkami oraz jako tzw. dawki korekcyjne. Są nieodzowne w sytuacjach kryzysowych: kwasicy ketonowej, podczas zabiegów chirurgicznych czy w przypadku hiperglikemii w warunkach domowych np. w czasie infekcji.

Szybko działające analogi są korzystne zwłaszcza w leczeniu osób o aktywnym, nieuregulowanym trybie życia. Mogą być podane bezpośrednio przed posiłkiem, w trakcie i po posiłku, a ich szybkie działanie nie tylko zmniejsza poposiłkową hiperglikemię, lecz także redukuje zagrożenie poposiłkową i nocną hipoglikemią. Obecnie stosowane są analogi szybko działające: lispro, aspart oraz glulizyna. Główną zaletą analogów szybko działających jest dynamika ich działania – bardzo szybki początek i stosunkowo krótki czas działania. To zapewnia większą elastyczność. Wymusza jednak znacznie częstsze wykonywanie iniekcji przy stosowaniu metody wielokrotnych wstrzyknięć, bądź też konieczność programowania bolusów posiłkowych przy zastosowaniu pompy insulinowej.

Analogi długo działające: detemir oraz glargina charakteryzują się większą stabilnością działania w porównaniu z innymi insulinami podstawowymi. W chwili obecnej stosowanym w Polsce preparatem z tej grupy jest glargina, określana mianem insuliny bezszczytowej, bowiem, po trwającym około 2 godzin okresie wchłaniania, jego działanie utrzymuje się na stosunkowo stałym poziomie do 24 godzin od chwili podania. Ze względu na to, iż czas jego działania obejmuje całą dobę, podawany jest w jednej dawce – rano lub wieczorem. Biorąc pod uwagę dynamikę rozwoju hiperglikemii, iniekcje u młodzieży wykonuje się zwykle w godzinach wieczornych, co pozwala u wielu chorych na opanowanie zjawiska „brzasku”. U małych dzieci, czy osób starszych, dla których głównym zagrożeniem jest hipoglikemia występująca w nocy, insulinę tę podaje się zwykle rano. Obecnie na polski rynek wchodzi kolejny analog długo działajacy – detemir. W odróżnieniu od glarginy, szczyt działania tego preparatu przypada między 6 a 8 godziną od chwili podania, a czas działania zależy od dawki terapeutycznej. Z reguły nie obejmuje jednak całej doby, stąd zwykle podawany jest w 2 dawkach. Z przeprowadzonych w wielu ośrodkach badań wynika, że oba te preparaty są porównywalne, jeśli chodzi o ich wpływ na kontrolę i stabilizację glikemii, a różni je farmakodynamika działania. Stosowane są jako insulina zabezpieczająca zapotrzebowanie podstawowe („bazalne”).

Mimo wprowadzenia analogów insuliny, w leczeniu cukrzycy nadal ważne miejsce zajmują insuliny humanizowane krótko działające oraz insuliny o działaniu przedłużonym typu NPH. Krótko działające insuliny ludzkie mają odmienną dynamikę działania, co w pewnych sytuacjach może stanowić ich atut (w tym, np. przy dużych posiłkach, czy posiłkach bogatych w tłuszcz lub białko). Przy ich stosowaniu w intensywnym leczeniu, z zastosowaniem wielokrotnych wstrzyknięć, częstość iniekcji jest mniejsza (zwykle 3 iniekcje insuliny krótko działającej oraz 1-2 iniekcje insuliny o działaniu przedłużonym). Pewne znaczenie dla części pacjentów mogą też mieć względy ekonomiczne, insuliny te są bowiem znacznie tańsze. Insuliny o działaniu pośrednim, typu NPH, służą do pokrycia podstawowego zapotrzebowania, podobnie jak insuliny i analogii długo działające.

Metoda funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii jest realizowana za pomocą: wielokrotnych wstrzyknięć i osobistej pompy insulinowej.

Wielokrotne wstrzyknięcia (różne modyfikacje), to podawanie insuliny krótko działającej 20-30 minut przed głównymi posiłkami (3-4 razy na dobę) lub szybko działającego analogu insuliny bezpośrednio przed lub po posiłku (3-5 razy na dobę) oraz jako bazy insuliny o działaniu pośrednim lub insuliny/analogu długo działającego. Dobrym rozwiązaniem jest rozłożenie insuliny bazowej (pośrednio działającej, typu NPH) w 2 dawkach: rano i wieczorem (przed śniadaniem i przed snem), a w przypadku znacznych trudności w uzyskaniu stabilizacji glikemii – dodatkowo przed posiłkiem popołudniowym.

Ciągły podskórny wlew insuliny, przy pomocy osobistej pompy, polega na stałym podawaniu zindywidualizowanych, małych dawek insuliny krótko działającej lub szybko działającego analogu (częściej) w tzw. przepływie podstawowym (możliwość zaprogramowania przepływu godzinnego) oraz insulinowych bolusów przed posiłkami. Jest to często metoda z wyboru u tych chorych, u których liczba wstrzyknięć stanowi istotną trudność (np. niemowlęta, dzieci przedszkolne, „igłofobia”).

W FIT procentowy udział insuliny podstawowej w stosunku do insuliny posiłkowej, w ogólnym dobowym zapotrzebowaniu, to najczęściej 30-60%. Przekroczenie tej wartości wiąże się z większym ryzykiem hipoglikemii na czczo i między posiłkami. Wstrzyknięcia krótko działającej insuliny posiłkowej są ściśle związane z głównymi posiłkami, natomiast w przypadku stosowania analogu szybko działającego, iniekcje praktycznie odpowiadają wszystkim posiłkom przekraczającym 75-100 kcal. Częste wstrzyknięcia lub bolusy małych dawek insuliny (4 dla insuliny krótko działającej, 4-6 dla analogów szybko działających) są najlepszą i najskuteczniejszą opcją w FIT. Jednocześnie takie postępowanie jest ściśle związane z niższą procentową wartością insuliny podstawowej, około 20-40%. Międzynarodowe badanie PedPump Study, obejmujące ponad 1000 chorych z cukrzycą typu 1, udokumentowało jednoznacznie tę zależność.

Ryzyko hipoglikemii w insulinoterapii jest wysokie. FIT z zastosowaniem analogów szybko działających i długo działających oraz pomp insulinowych istotnie zmniejsza liczbę epizodów hipoglikemii. Wynika to z faktu stosowania jednorazowo znacząco mniejszych dawek insuliny (choć podawanych częściej) oraz niższej dobowej dawki insuliny podstawowej.

Proponowane połączenie szybko i długo działających analogów w FIT, jak już wcześniej wspomniano, wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii (szczególnie przy podaniu glarginy rano), większą stabilnością glikemii w ciągu doby oraz często z normalizacją porannej glikemii, co często wynika dodatkowo z opanowania zjawiska „brzasku”. Leczenie takie wymaga edukacji zbliżonej do edukacji w terapii pompowej, szczególnie w postępowaniu dotyczącym hipoglikemii i określeniu docelowego stężenia glukozy we krwi przed snem.

Pamiętając, że: glargina jest bezszczytowym analogiem insuliny, a przepływ podstawowy w terapii pompowej to małe dawki analogu szybko działającego, podawane co godzinę, konieczna jest zmiana stereotypu postępowania w przypadku niedocukrzenia. Zgodnie z tym, zaleca się taktykę powszechnie znaną, jako reguła 15 gram/15 minut. Polega ona na tym, że w momencie wystąpienia hipoglikemii spożywa się jedynie (!) 15 g glukozy (sok, cola). Następnie należy poczekać 15 minut i zmierzyć stężenie glukozy we krwi. Jeśli to konieczne ponownie spożyć 15 g glukozy.

Odpowiednie oszacowanie insuliny bazalnej – dawki glarginy, czy przepływu podstawowego w pompie – zabezpiecza glikemię przed spadkiem w nocy i rano. Glikemia pozostaje stabilna przez ten czas. Dlatego też, starając się osiągnąć prawidłowa glikemię na czczo, należy indywidualnie określić analogicznie taką samą wartość przed snem, np. 80-100 mg/dl.

Wyniki badania DCCT jednoznacznie udokumentowały, że FIT pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne i drastycznie zmniejsza ryzyko przewlekłych powikłań. Należy jednak mocno podkreślić, że metoda FIT, to nie większa liczba sztywnych wstrzyknięć insuliny, ale przede wszystkim inne elementy tego modelu tj.: intensywne samodzielne monitorowanie glikemii, zdrowy schemat żywieniowy oraz odpowiednie dopasowywanie dawek insuliny do wysiłku fizycznego, spożywanych posiłków, czy różnych sytuacji życiowych chorego. Uwzględnienie jakościowego i kalorycznego składu posiłku oraz jego indeksu glikemicznego pozwala na dalsze „wtajemniczenie” w FIT. Daje to możliwość dopasowania zarówno dawki, rodzaju insuliny (krótko działającej czy jej analogu szybko działającego) jak i sposobu jej podania (między innymi: rozdzielenie iniekcji insuliny posiłkowej przy spożywaniu np. pizzy, frytek; wybranie rodzaju bolusa: przedłużonego np. dla pizzy, frytek czy prostego np. płatki śniadaniowe z mlekiem), tak by hiperglikemia lub hipoglikemia poposiłkowa występowała jak najrzadziej.

Zrozumienie istoty FIT i przyjęcie przez pacjenta zasad tej metody, umożliwia uzyskanie lepszej motywacji chorego, a tym samym skuteczniejsze leczenie cukrzycy. Jednocześnie poprawia jakość jego życia z cukrzycą.

Rozpoczęcie insulinoterapii metodą FIT, u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1, jest leczeniem bezpiecznym. Prowadzi do wydłużenia okresu remisji poprzez wzrost wydzielania insuliny endogennej, a w konsekwencji do utrzymania niższych wartości hemoglobiny glikowanej, przy niskiej liczbie hipoglikemii.

Sukcesem insulinoterapii jest uzyskanie stanu normoglikemii u chorego z cukrzycą. Trudny to cel, dlatego przez wielu pacjentów, ale też lekarzy, poddawany jest w wątpliwość. Jednocześnie spora część chorych, przy współpracy całego zespołu leczącego, osiąga normoglikemię. Zdaniem autorów, kluczem do tego sukcesu jest właśnie praca zespołowa. Ogromna wiedza, doświadczenie i pełne zaangażowanie zespołu leczącego, pacjenta oraz jego opiekunów, wzajemna współpraca i stałe poszukiwanie nowych rozwiązań, stanowić mogą źródło siły i motywacji do pokonywania wszelkich trudności.