XIII Zjazd PTD: Co nowego w tegorocznych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?
Panie Profesorze, jakie są najważniejsze zmiany w zaleceniach Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego w stosunku do poprzedniej wersji?
Przede wszystkim trzeba zaznaczyć, że zalecenia uaktualniamy co roku. Nie można więc mówić o rewolucyjnych zmianach, ponieważ współczesna medycyna rozwija się na drodze ewolucji, a nie rewolucji. Najważniejsze zmiany w naszej dziedzinie dotyczą kontroli glikemii: wprowadzono dodatkowe kryterium HbA1c >8 dla osób z zaawansowaną cukrzycą, tzn. w zaawansowanym wieku i z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Zdecydowaliśmy o rozluźnieniu kryteriów u tych osób, bo to naprawdę niczego nie zmienia w ich stanie zdrowia.
Dlaczego odchodzimy od ścisłych zaleceń dotyczących konkretnych wartości
glikemii na czczo i glikemii poposiłkowej?
Wycofaliśmy się z podania docelowych wartości glikemii na czczo i po posiłku. W poprzednich zaleceniach podano wartość glikemii na czczo 80 mg/dl i po posiłku 160 mg/dl. Ale z praktyki wynika, że często glikemia na czczo jest najwyższa, więc pacjent ma 140 mg/dl na czczo, a po posiłku 130 mg/dl albo 150 mg/dl i prawidłowy poziom HbA1c. Z jednej strony spełnia kryteria HbA1c, z drugiej nie spełnia kryteriów wyrównania glikemii, a intensyfikacja leczenia może skutkować hipoglikemią. Dlatego zdecydowaliśmy się na podanie zalecanego stężenia HbA1c i tzw. średniej dobowej glikemii na podstawie wyników dużego badania prowadzonego głównie w Holandii. Tam u pacjentów co miesiąc oznaczano HbA1c i prowadzono zapis 24-godzinnego monitorowania glikemii. Korelacja tych dwóch parametrów dała tabelkę, z której wynika, że określonemu HbA1c odpowiada określona glikemia.
W jaki sposób wyniki badania ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes) wpłynęły na zmianę kryteriów wyrównania metabolicznego? Czy ta
zmiana była spowodowana tylko wynikami tego badania, czy też uzyskano inne
dane?
Pojawiły się wyniki wielu badań, między innymi badania ACCORD dotyczącego nadciśnienia. Nie udowodniono przekonująco, że poprawia się rokowanie pacjenta, który ma ciśnienie 140/90 mmHg w stosunku do tego, którego ciśnienie wynosi 130/80 mmHg. Wobec tego podnieśliśmy normę właśnie do 140/90 mmHg, zostawiając restrykcje jedynie dla pacjentów z nefropatią cukrzycową.
Powiedział Pan Profesor, że medycyna rozwija się ewolucyjne. W ewolucji są
też punkty zwrotne. Jakie zatem kamienie milowe w diabetologii znalazłby Pan
Profesor w ostatnich 10 latach?
Na pewno takim ważnym punktem była publikacja wyników badań klinicznych UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Obalono mit, że pochodne sulfonylomocznika mogą być toksyczne, udowodniono też, że wyrównanie glikemii i ciśnienia poprawia rokowanie. Najważniejsze według mnie było badanie Steno-2, którego wyniki pokazały, że terapia wieloczynnikowa skutkuje redukcją występowania zgonów i powikłań sercowo-naczyniowych o 50%. Można to zobrazować w ten sposób: prowadząc 8 pacjentów metodą terapii wieloczynnikowej przez 13 lat, dodatkowo ratujemy jednego od śmierci i jednego przed zawałem serca. I wreszcie trzy duże, przełomowe badania, prowadzone u pacjentów chorych na cukrzycę od wielu lat: ACCORD, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) i VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial). Mówiąc najkrócej, wynika z nich, że u chorych z zaawansowaną cukrzycą wartości glikemii nie są najważniejsze dla prewencji. Z kolei kompilując te wyniki z wynikami badania Steno-2, należy podkreślić, że u takich chorych zwracamy uwagę nie tylko na glikemię, ale przede wszystkim na ciśnienie tętnicze i poziom lipidów.
Dziękuję za rozmowę.
Wywiad autoryzowany.
