W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego (BMI 25 kg/m²), natomiast wyniki badań laboratoryjnych wykazały: glikemię – 212 mg%, stężenie kreatyniny – 1,25 mg%, GFR – 65,48 ml/min/1,73 m². Zaobserwowano także podwyższone wartości markerów martwicy mięśnia sercowego: TnI 3,23 ng/ml (N: 0–0,3), CK 378 IU/l (N: 0–195), CKMB 30 IU/l (N: 0–25). W zapisie spoczynkowym EKG zarejestrowano rytm zatokowy, miarowy (89/min), uniesienie odcinka ST nad ścianą dolną oraz słabą progresję załamka R nad ścianą przednią. W wykonanej koronarografii uwidoczniono 95% zwężenie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (GO) oraz nieistotne zmiany w pozostałych naczyniach wieńcowych. Pacjentowi wykonano angioplastykę gałęzi okalającej (GO) z implantacją stentu Chopin 2 3,25/25 mm. W ostrym okresie zawału serca pacjent był leczony zgodnie z zaleceniami dotyczącymi pacjentów po zawale serca STEMI i z cukrzycą [3,6,7]. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w 2. dobie hospitalizacji uwidoczniono odcinkowe zaburzenia kurczliwości o typie akinezy w obrębie ściany bocznej, dolnej, podstawnego segmentu przegrody międzykomorowej, podstawnego segmentu ściany tylnej, hipokinezę pozostałych segmentów ściany tylnej, z istotnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ok. 35%. W trakcie hospitalizacji rejestrowano podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (maksymalne 165/95 mmHg) oraz znacznie podwyższone wartości glikemii. Wartości dobowego półprofilu glikemii były następujące: 7:00 – 120 mg%, 9:30 – 355 mg%, 14:30 – 147 mg%, 19:30 – 276 mg%, w kolejnym dniu: 7:00 – 90 mg%, 9:30 – 321 mg%, 14:30 – 185 mg%, 19:30 – 278 mg%; HbA_1c – 7,1%.

Po konsultacji diabetologicznej zintensyfikowano leczenie hipoglikemizujące. Pacjenta wypisano do domu z zaleceniami przestrzegania zasad wtórnej prewencji choroby wieńcowej, okresowej kontroli kardiologicznej i diabetologicznej, diety cukrzycowej oraz przyjmowania następujących leków: klopidogrel 1 ´ 75 mg, kwas acetylosalicylowy 1 ´ 75 mg, bisoprolol 1 ´ 5 mg, ramipril 1 ´ 5 mg, amlodipina 1 ´ 5 mg, spironolakton 1 ´ 25 mg, furosemid 1 ´ 20 mg, simwastatyna 1 ´ 40 mg, pantoprazol 1 ´ 20 mg, metformina 3 ´ 500 mg, glimepirid 1 ´ 3 mg, długo działający analog insuliny ludzkiej 1 ´ 14 j.

Pacjent pozostawał pod stałą kontrolą kardiologa i diabetologa – odstawiono leki moczopędne ze względu na poprawę w kontrolnym badaniu echokardiograficznym frakcji wyrzutowej do 45% oraz niskie wartości ciśnienia tętniczego źle tolerowane przez chorego.

5 sierpnia 2010 roku (pół roku po poprzedniej hospitalizacji) pacjent został ponownie przyjęty do Kliniki. Powodem był nawrót dolegliwości dławicowych (od około dwóch tygodni) o charakterze ucisku i gniecenia w okolicy zamostkowej oraz dławienia w gardle, występujących po wysiłku (początkowo po przejściu kilkuset metrów, potem dystans ten skracał się stopniowo do ok. 50 metrów), ustępujących po odpoczynku. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: miarową czynność serca (64/min), ciężar ciała 71 kg przy wzroście 171 cm (BMI 25 kg/m²). W zapisie spoczynkowym EKG rytm zatokowy miarowy (63/min), uniesienie odcinka ST ok. 1 mm w odprowadzeniu III, obniżenie odcinka ST ok. 1 mm w Vl oraz słaba progresja załamka R w V1–V3. Analiza badań laboratoryjnych z dwóch hospitalizacji wykazała redukcję stężenia cholesterolu całkowitego (z 212 mg/dl do 150 mg/dl), cholesterolu frakcji LDL (ze 156 mg/dl do 82 mg/dl), ale też obniżenie stężenia cholesterolu frakcji HDL (z 44 mg/dl do 32 mg/dl) oraz wzrost stężenia triglicerydów (z 58 mg/dl do 178 mg/dl), HbA_1c 6,6%. W pozostałych badaniach nie obserwowano istotnych różnic. W badaniu echokardiograficznym, w porównaniu do badania z lutego 2010 r., odnotowano poprawę funkcji skurczowej lewej komory ze wzrostem frakcji wyrzutowej lewej komory z 35% na 48%. Szczegółowe porównanie tych badań przedstawiono w tabeli 1:

W wykonanej koronarografii wykazano niespodziewanie szybką progresję choroby wieńcowej w porównaniu z badaniem wykonanym pół roku wcześniej. Wyniki tych badań zestawiono w tabeli 2. Uwidoczniono trwały efekt angioplastyki wykonanej przed 6 miesiącami (ryc. 1).

Biorąc pod uwagę powyższy obraz angiograficzny wykonano skuteczną kompleksową angioplastykę pnia LTW/GPZ/GO z implantacją 2 stentów powlekanych lekiem antyproliferacyjnym, w tym jednego dedykowanego do bifurkacji naczyniowych (DES) (Luc-Chopin 3,5/22 mm; Bioss 3,75/3,0–15 mm). Przebieg zabiegu i dalsza hospitalizacja przebiegały bez powikłań. Pacjenta w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu z zaleceniami okresowej kontroli kardiologicznej i diabetologicznej, przestrzegania zasad wtórnej prewencji choroby wieńcowej oraz regularnego przyjmowania leków. Ze względu na zgłaszane przez pacjenta bóle mięśniowe, które chory wiązał z przyjmowaniem simwastatyny lek odstawiono i do leczenia włączono atorwastatynę w dawce 20 mg. Podczas hospitalizacji pacjent nie skarżył się na żadne dolegliwości, nie obserwowano także podwyższenia enzymów wątrobowych. W przypadku nawrotu dolegliwości lub innych objawów mogących mieć związek z przyjmowaniem atorwastatyny zalecono pilny kontakt z lekarzem w celu zmiany leku lub odstawienie leku. Pozostałe leki zalecono przyjmować według dotychczas ustalonego schematu. Obecnie, po 3 miesiącach od zabiegu, pacjent czuje się dobrze. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym, wykonanym 23 listopada 2010 roku, odnotowano niewielkie zaburzenia kurczliwości odcinkowej w obrębie ściany bocznej, dolnej i PMK, z dobrze zachowaną globalną funkcją skurczową, z frakcją wyrzutową ok. 54%. Pacjent nadal pozostaje pod ścisłą opieką kardiologiczną i diabetologiczną.

Cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka choroby wieńcowej. 75% zgonów chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową stanowią zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych [1–3]. Wśród pacjentów z cukrzycą obserwuje się szybszą progresję choroby wieńcowej, którą często charakteryzuje nietypowy przebieg. Diagnostyka i leczenie choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę nie różni się od postępowania w przypadku pacjentów bez cukrzycy. Dlatego należy dość wcześnie rozpocząć postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne i poświęcić szczególną uwagę pacjentom z cukrzycą [1–3].

W opisanym przez nas przypadku klinicznym widać, że progresja choroby wieńcowej może być zaskakująco szybka. W ciągu zaledwie 6 miesięcy w obrazie angiograficznym zaobserwowano, że nieistotne zmiany przyścienne przeistoczyły się w istotne zmiany wymagające interwencji zabiegowej.

Równie istotnym problemem wśród chorych na cukrzycę bywa zjawisko określane jako nieme niedokrwienie, czyli mniejsze nasilenie lub brak dolegliwości typowych dla choroby wieńcowej odczuwanych przez pacjenta [4,5]. W przedstawionym powyżej przypadku pacjent zgłaszał typowe dolegliwości dławicowe – za pierwszym razem bóle pojawiły się na 3 dni przed przyjęciem do Kliniki z powodu zawału mięśnia sercowego. Po skutecznej angioplastyce GO pacjent czuł się dobrze przez ok. 5 miesięcy. Dolegliwości o znacznym nasileniu (III klasa wg CCS) nawróciły nagle, nasilały się z dnia na dzień, dzięki czemu pacjent w odpowiednim momencie został przyjęty do Kliniki w celu ponownej diagnostyki inwazyjnej choroby wieńcowej. Kierujący lekarz podejrzewał restenozę w miejscu implantowanego stentu (BMS – Chopin 2 3,25/25 mm, u pacjenta z cukrzycą). Nie wiązał on dolegliwości dławicowych z tak szybką progresją miażdżycy. U chorych na cukrzycę mogą występować wszystkie kliniczne postacie chorób sercowo-naczyniowych. Choroba niedokrwienna serca może mieć przebieg symptomatyczny z typowymi bólami dławicowymi, jak w omawianym przypadku klinicznym, ale często występują też ekwiwalenty bólu dławicowego lub przebieg jest bezobjawowy [3–5]. Istnieje przekonanie, że nieme niedokrwienie mięśnia sercowego jest zjawiskiem częstszym w grupie chorych z cukrzycą, niemniej jednak, według niektórych doniesień, nie ma na to wystarczających dowodów [3]. Niezależnie od tego, która postać jest częstsza oczywiste jest, że rozpoznanie asymptomatycznej choroby wieńcowej jest zadaniem niezwykle trudnym, wymagającym dokładnych badań dodatkowych tj. próba wysiłkowa, monitoring EKG metodą Holtera, echokardiografia obciążeniowa czy tomografia komputerowa, scyntygrafia, SPECT, aż wreszcie koronarografia. W przypadku, gdy pacjent odczuwa dolegliwości typowe dla choroby wieńcowej albo są wcześniejsze dowody na istnienie tej choroby, kwalifikacja chorego do diagnostyki inwazyjnej, a tym samym ocena zaawansowania zmian miażdżycowych, jest znacznie ułatwiona [1,6,7]. Podobnie jak w opisywanym przypadku, dzięki obecności typowych dolegliwości dławicowych można było stwierdzić znaczną progresję choroby wieńcowej u pacjenta z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową i cukrzycą. Pacjent przez cały okres pozostawał pod regularną opieką kardiologiczną i diabetologiczną, a postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne zostało przeprowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami. Zastanawiające pozostają jednakże wyniki profilu lipidowego uzyskane podczas drugiej hospitalizacji – obniżenie cholesterolu frakcji HDL <35 mg/dl. Wynik ten jest trudny do wytłumaczenia i stanowi jeden z najistotniejszych czynników ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z cukrzycą [3]. Z drugiej strony satysfakcjonujące jest uzyskania niemalże pożądanej kontroli glikemii – HbA_1c 6,6% (zgodnie z zaleceniami HbA_1c powinno osiągać wartość ≤6,5%), stężenia cholesterolu frakcji LDL 82 mg/dl [3,6,7]), co jednak nie przełożyło się na efekt kliniczny. Tak szybko postępująca miażdżyca może być związana z wystąpieniem wyjątkowo niekorzystnych czynników warunkujących pojawienie się tak dużych zmian w naczyniach wieńcowych.

 

Cukrzyca stanowi wskazanie do wczesnej dokładnej diagnostyki i leczenia choroby wieńcowej, a także modyfikacji i eliminacji czynników ryzyka w prewencji pierwotnej i wtórnej. Miażdżyca u chorych na cukrzycę cechuje się szybszą progresją, a zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych występują w tej grupie pacjentów kilkakrotnie częściej. Precyzyjna i przemyślana diagnostyka (zgodnie z wytycznymi towarzystw kardiologicznych i diabetologicznych) sprzyja podejmowaniu interwencji we właściwym czasie. Mimo postępowania zgodnie z aktualnymi zaleceniami, należy pamiętać, że progresja choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę może przebiegać zaskakująco szybko.