Badanie DECLARE-TIMI 58 wykazało, że dapagliflozyna, inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2), zredukowała ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego hospitalizacje z powodu niewydolności serca i zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych o 17%[1]. O przełomowych wynikach badania DECLARE-TIMI 58 w kontekście polskiej i europejskiej praktyki klinicznej oraz kosztów terapii cukrzycy dyskutowali eksperci konferencji „Diabetes CEE Expert Forum”, która odbyła się w dniach 23-24 listopada w Warszawie.

Cukrzyca – wyzwanie interdyscyplinarne

Podczas dorocznej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która odbyła się w dniach 10-12 listopada w Chicago, wiele uwagi poświęcono schorzeniom układu sercowo-naczyniowego w kontekście zwiększającej się zachorowalności na choroby serca, będące wciąż pierwszą przyczyną zgonów na świecie[2] oraz stale rosnącej liczby schorzeń im towarzyszących. Szczególne miejsce w dyskusji zajęła cukrzyca, zaliczana do jednej z najgroźniejszych współczesnych chorób cywilizacyjnych, której najpowszechniejszymi powikłaniami są schorzenia i incydenty związane właśnie z nieprawidłowościami w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego, takie jak: niewydolność serca, udar mózgu i zawał serca.

Według Światowej Organizacji Zdrowia, obecnie na cukrzycę cierpi ponad 422 miliony dorosłych, a skala zachorowań wciąż rośnie[3]. Eksperci konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślali, że wciąż wielkim wyzwaniem pozostaje zarówno społeczna świadomość cukrzycy, wiedza o powikłaniach z nią związanych, jak i dostęp do nowoczesnych, optymalnych opcji terapeutycznych, uwzględniających nie tylko samą cukrzycę, ale także występujące wśród diabetyków coraz liczniej schorzenia jej towarzyszące. Eksperci zwracali uwagę, że aby pokonać epidemię cukrzycy, schorzenie to musi być traktowane jako wyzwanie interdyscyplinarne, łączące wiedzę i doświadczenia z zakresu diabetologii, kardiologii i interny. Do podobnych wniosków doszli eksperci konferencji „Diabetes CEE Expert Forum”, która odbyła się w dniach 23-24 listopada w Warszawie.

Groźne powikłania sercowo-naczyniowe

Jak zgodzili się przedstawiciele środowiska kardiologicznego i diabetologicznego, opieka nad chorym z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością serca powinna być kompleksowa i obejmować: zadowalające wyrównanie metaboliczne cukrzycy, redukcję masy ciała pacjenta, skuteczne leczenie dyslipidemii oraz uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego chorego. Aby osiągnąć zadowalające wyniki na tych polach, konieczna jest współpraca interdyscyplinarna specjalistów, a także wdrażanie optymalnych terapii, uwzględniających złożone uwarunkowania zdrowotne każdego pacjenta.

W trakcie dyskusji w Warszawie zwrócono uwagę, że jednym z najpoważniejszych problemów pacjentów z cukrzycą jest rozwijająca się przewlekła niewydolność serca, nazywana epidemią XXI wieku. Co ważne, epidemia występująca istotnie częściej wśród chorych na cukrzycę, niż w populacji ogólnej[4]. Niewydolność serca często jest spowodowana towarzyszącą cukrzycy chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, endoteliopatią, dysfunkcją nerwowego układu autonomicznego i kardiomiopatią cukrzycową.

Eksperci szeroko dyskutowali fakt, że w cukrzycy typu 2 niewydolność serca rozwija się szczególnie szybko i przez długi czas nie daje objawów. Jak podkreślili, aktualnie ważnym wyzwaniem w dziedzinie cukrzycy jest wdrażanie efektywnych terapii, które pomogą znacząco obniżyć ryzyko wystąpienia schorzeń i incydentów sercowo-naczyniowych. Zbadaniu, w jakim stopniu umożliwi to zastosowanie nowoczesnej terapii z zastosowaniem inhibitora kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) - dapagliflozyny, poświęcono badanie DECLARE-TIMI 58.

Rozwiązania dopasowane do potrzeb

Dapagliflozyna, która była przedmiotem badania DECLARE-TIMI 58, to doustny lek przeciwcukrzycowy, silny, wybiórczy i odwracalny inhibitor kotransporter sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2). Dapagliflozyna stosowana jest w celu zmniejszenia stężenia glukozy we krwi w przebiegu cukrzycy typu 2. Lek hamuje aktywność specyficznego białka odpowiedzialnego za transport glukozy przez błonę komórkową, tak zwanego typu 2 kotransportera glukozy, zależnego od jonów sodowych (SGLT2).

Transporter SGLT2 znajduje się wyłącznie w cewkach nerkowych i jest odpowiedzialny za wchłanianie zwrotne glukozy z powstającego moczu z powrotem do krwi. Hamując aktywność SGLT2, dapagliflozyna zmniejsza zwrotne wchłanianie glukozy i powoduje wydalanie glukozy z moczem, co prowadzi do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. Producent leku, firma AstraZeneca przeprowadziła wieloośrodkowe badanie sprawdzające, jak dapagliflozyna wpływa na ryzyko wystąpienia schorzeń związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego.

Badanie DECLARE TIMI-58

W badaniu DECLARE-TIMI 58[5], największym do tej pory badaniu z sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi w grupie inhibitorów SGLT-2, uczestniczyło ponad 17 000 pacjentów z 33 krajów. Badanie wykazało, że dapagliflozyna zredukowała ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego hospitalizacje z powodu niewydolności serca i zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych o 17%. Sama redukcja ryzyka niewydolności serca sięgnęła 27%. Obserwowane korzyści dotyczyły ogółu pacjentów włączonych do badania, niezależnie od tego, czy pacjenci mieli rozpoznaną chorobę sercowo-naczyniową, czy tylko występowały u nich czynniki zwiększonego ryzyka wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych. Podobnie, korzyści obserwowano niezależnie od występowania u pacjentów niewydolności serca. Eksperci ocenili wyniki badania DECLARE-TIMI 58 jako ważne i perspektywiczne w kontekście zwiększania efektywności terapii cukrzycy i optymalizacji kosztów jej leczenia dla pacjentów i systemów ochrony zdrowia.

Komentarz eksperta; Prof. Maciej  Małecki, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie

Badanie DECLARE-TIMI 58 z zastosowaniem dapagliflozyny i placebo dopełnia obrazu randomizowanych badań outcomowych w cukrzycy typu drugiego z zastosowaniem flozyn. To największe opublikowane do tej pory badanie – znacząco większe niż poprzednie badania EMPA-REG OUTCOME czy badanie CANVAS. Badanie DECLARE-TIMI 58 oprócz liczebności grupy wyróżnia się także włączeniem do niego znaczącego odsetka uczestników bez przebytych incydentów sercowo-naczyniowych – około 60% badanej grupy stanowili właśnie tacy pacjenci. To kohorta bardzo reprezentatywna.

W moim odczuciu badanie DECLARE-TIMI 58 potwierdziło bardzo korzystny efekt sercowo-naczyniowy leków tej klasy. Jeden z pierwszorzędowych punktów końcowych – złożony, obejmujący śmiertelność sercowo-naczyniową i hospitalizacje z powodu niewydolności serca, uzyskał znamienność dla tak zwanej superiority dla badanej cząsteczki i wykazał wyraźne, pozytywne sygnały dotyczące działania nefroprotekcyjnego leku.

Badanie DECLARE-TIMI 58 to uzupełnienie  i potwierdzenie wiedzy, na którą od dawna czekaliśmy – tego, że dapagliflozyna jest absolutnie pełnoprawnym członkiem ekskluzywnego klubu obejmującego cząsteczki, które mają korzystne działanie sercowo-naczyniowe, a dodatkowo - nefroprotekcyjne.

Trzeba podkreślić, że korzyści z wniosków płynących z badania ma szansę osiągnąć szeroka grupa pacjentów – zarówno po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, jak i bez przebytych incydentów, ale z czynnikami ryzyka, których chcemy przed incydentami sercowo-naczyniowymi ochronić.

Nawiązując do wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą, trzeba powiedzieć, że dapagliflozyna jest częścią ścieżki preferencyjnego wyboru leków o udowodnionym korzystnym działaniu sercowo-naczyniowym i nefroprotekcyjnym u pacjentów z już zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową i przewlekłą chorobą nerek, choć także dla pacjentów będących w grupie podwyższonego ryzyka tych schorzeń.

Marta Sułkowska