Igłofobia oraz obawy przed zastrzykami u chorych na cukrzycę
Rozpoczynanie leczenia insuliną jest powszechnie odraczane, co potwierdziły wyniki badania DAWN (Diabetes, Attitudes, Wishes and Needs – Cukrzyca, Postawy, Życzenia i Potrzeby) zarówno na świecie, jak i w Polsce. Twierdząco na pytanie „Czy czuję obawę przed rozpoczęciem insulinoterapii” odpowiedziało średnio 59% pacjentów na świecie, w Polsce aż 73%. Opóźnianie skutecznego leczenia insuliną ma niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjentów i ich funkcjonowanie społeczne. Zwiększa również ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy. W tej sytuacji ważnym klinicznie zagadnieniem jest uwzględnienie w diagnozie i postępowaniu terapeutycznym wszelkich istotnych czynników, które mogą powodować opór przed rozpoczęciem insulinoterapii. Jednym z nich jest fobia przed samodzielnym dokonywaniem iniekcji (phobia of self-injecting) insuliny i nakłuć związanych z badaniem poziomu glukozy (phobia of self-testing). Wyniki korespondencyjnego badania przekrojowego, na które odpowiedziało 1275 chorych na cukrzycę, wskazują, że są to poważne, ale rzadkie zaburzenia. Na jego podstawie częstość występowania fobii przed samodzielnym wykonywaniem zastrzyków szacowana jest na około 0,2–1,3%, a fobii przed robieniem sobie testów na 0,6–0,8% populacji osób z cukrzycą [5]. Opisane dwie postacie fobii spełniają kryteria klinicznej postaci zaburzenia – fobii specyficznej, a w szczególności jednej z jej postaci określanej mianem fobii typu „krew‑iniekcja‑rana”. Ich istotą, podobnie jak wszystkich fobii specyficznych (izolowanych), jest nadmierny, irracjonalny lęk przed określonymi przedmiotami lub sytuacjami, których pacjent stara się za wszelką cenę unikać, a kontakt z nimi wywołuje bardzo duży dyskomfort. Większość przypadków fobii typu „krew‑iniekcja‑rana” charakteryzuje dwufazowa reakcja fizjologiczna na widok krwi, rany lub skutków urazu. Początkowo obserwuje się reakcję współczulną ze zwiększeniem ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca, po której bardzo szybko występuje reakcja przywspółczulna objawiająca się ich obniżeniem.
Doświadczenie kliniczne wskazuje, że lęk przed iniekcją można rozpatrywać jako kontinuum. Z jednej strony skrajną jego postać stanowi igłofobia, stanowiąca element szerszej fobii typu „krew‑iniekcja‑rana”, która wiąże się z nieracjonalnym wstrętem, jaki wzbudzają organy wewnętrzne i wydzieliny człowieka. Na drugim biegunie jest zwyczajna, naturalna niechęć przed odczuwaniem bólu, nawet niewielkiego, jaki jest związany z jakimkolwiek ukłuciem igłą. Pomiędzy tymi ekstremami można zlokalizować innego rodzaju obawy przed iniekcją. Można wśród nich wyróżnić:
- obawy stanowiące element zjawiska określanego jako psychologiczny opór przed rozpoczęciem insulinoterapii [6],
- obawy związane z dokonywaniem iniekcji samemu sobie, to często irracjonalny lęk przed niewłaściwym jej zrobieniem i spowodowaniem bliżej niesprecyzowanych negatywnych konsekwencji.
Właściwa diagnoza stanowi podstawę odpowiednich interwencji terapeutycznych.
Igłofobia
Amerykańskie badania epidemiologiczne wskazują, że takie zaburzenia psychiczne dotykają około 11% populacji [2]. Fobie specyficzne to rodzaj zaburzeń psychicznych, na temat których wiedza nie jest jeszcze w Polsce wystarczająco rozpowszechniona, a ich waga nie zyskała odpowiedniego uznania. Niechętnie korzystamy z pomocy psychoterapeutycznej, także z powodu oporu i małej dostępności. Chorzy raczej unikają budzących zagrożenie sytuacji niż podejmują terapię. Ukłuć w leczeniu cukrzycy, wymagającej leczenia insuliną, nie da się jednak uniknąć i dlatego pacjentów cierpiących na fobię specyficzną należy kierować na psychoterapię prowadzoną przez specjalistów. Warto pamiętać, że udokumentowaną skuteczność w leczeniu fobii specyficznej ma terapia behawioralna i terapia poznawczo-behawioralna [1].
Opór przed rozpoczęciem insulinoterapii
Nie ma doniesień dotyczących skuteczności postępowania z oporem przed rozpoczęciem insulinoterapii. Polonsky i Jackson [6] zaproponowali kilka strategii postępowania, które koncentrują się na wzmacnianiu przez pacjenta poczucia wpływu na stan własnego zdrowia. Sprawdza się tu metoda identyfikacji specyficznych dla pacjenta trudności i strategia małych kroków, które umożliwiają pacjentowi stopniowe, skuteczne opanowanie umiejętności odpowiedniego podawania insuliny oraz uświadamiają poprawę samopoczucia (np. poprzez dobór optymalnych penów, łączenie leczenia farmakologicznego z podawaniem jednej dawki insuliny). W takim podejściu przydatne może być zastosowanie „Krótkiej metody poczucia wpływu na przebieg choroby” [3]. Praca omawia strategie rozwijania ambiwalencji do aktualnej sytuacji, a przez to wzmacniających motywację pacjenta, oraz sposoby pokazywania zaufania terapeuty do możliwości pacjenta poprzez stosowanie metody sokratejskiego dialogu [4].
Obawa przed niewłaściwym wykonaniem iniekcji
Podłożem takich obaw mogą być w różnym stopniu nasilone cechy osobowości związane z niepewnością siebie, skłonnością do perfekcjonizmu oraz obawą o mało prawdopodobne negatywne wydarzenia. W takich przypadkach warto zastosować „strategię małych kroków”: rozpocząć przekonywanie pacjenta od obserwacji innej osoby wykonującej sobie iniekcje, omówić z nim jego obawy, a następnie namówić na wykonanie iniekcji w obecności lekarza lub pielęgniarki. Jeśli strategia taka okaże się nieskuteczna, należy zalecić pacjentowi konsultację psychologiczną.
Podsumowanie
Lęk przez zastrzykiem u chorych na cukrzycę należy traktować jako problem diagnostyczny i terapeutyczny, który wymaga dokładnego zbadania i podjęcia odpowiednich interwencji psychologicznych. Jeśli stwierdzi się fobię specyficzną, wskazana jest psychoterapia prowadzona przez specjalistę.
Piśmiennictwo
1. Choy Y., Foyer A.J., Lipsitz J.D. Treatment of specific phobia in adults. Clinical Psychology Review. 2007;27:266‑286
2. Kessler R.C., McGonagle K.A, Zhao S. i wsp. Lifetime and 12‑month prevalence of DSM‑III‑R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry. 1994;51:8‑19
3. Kokoszka A. Krótka metoda oceny poczucia wpływu na przebieg choroby: opis wersji dla osób z cukrzycą. Przegląd Lekarski. 2005;62:742‑745
4. Kokoszka A. Psychodiabetologia dla lekarzy. Część II. Ocena i kształtowanie poczucia kontroli nad chorobą w cukrzycy. Pracownia. Warszawa 2005
5. Mollema E.D., Snoek F.J., Heine R.J., van der Ploeg H.M. Phobia of self‑injecting and self‑testing in insulin treated patients: opportunities for screening. Diabetic Medicine. 2001;18:671‑674
6. Polonsky W.H., Jackson R.A. What’s so tough about taking insulin? Addressing the problem of psychological insulin resistance in type 2 diabetes. Clinical Diabetes. 2004;22(3):147‑150
7. ICD‑10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD‑10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius“, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków‑Warszawa 1998
