Osoby z cukrzycą a szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby
Dorośli chorzy na cukrzycę typu 1 i 2 powinni być szczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby jak najszybciej po wystawieniu diagnozy, zaleca amerykańskie Centre for Disease Control (CDC). Zalecenie dotyczy przede wszystkim osób w wieku 19–59 lat. Nie istnieją żadne przeciwskazania co do szczepienia starszych chorych, jednak tę decyzję, zdaniem CDC, należy z wielu względów pozostawić lekarzowi prowadzącemu.
Wirus zapalenia wątroby (hepatitis B virus, HBV) powoduje chroniczną lub ostrą infekcję wątroby prowadząc do zwiększonego ryzyka zachorowań na raka wątroby i znacznego wzrostu śmiertelności. Ponad połowa ostrych przypadków kończy się zgonem. Pacjenci z cukrzycą są bardziej podatni na zachorowanie na nowotwory, a w szczególności na raka wątrobowokomórkowego.
W latach 90. w Stanach Zjednoczonych zanotowano kilkadziesiąt nowych przypadków infekcji HBV, szczególnie w domach opieki, szpitalach, przychodniach, klinikach a nawet gabinetach lekarskich, z czego większość stwierdzono u pacjentówz cukrzycą. Ta tendencja utrzymywała się przez wiele kolejnych lat i z tego powodu CDC zleciło grupie roboczej tzw. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przeprowadzenie oceny ryzyka u osób szczególnie zagrożonych. W analizie wzięto pod uwagę 865 potwierdzonych przypadków infekcji HBV z lat 2009–2010u osób z cukrzycą, co odpowiada w przybliżeniu 17% populacji Stanów Zjednoczonych. Analizę ograniczono do osób powyżej 23. roku życia zakładając, że młodsi pacjenci byli już wcześniej objęci szeroko rozpropagowanym programem szczepień. Z analizy wykluczono grupy wysokiego ryzyka, takie jak osoby przyjmujące narkotyki drogą dożylną i mężczyzn współżyjących z innymi mężczyznami lub z wieloma partnerami. Okazało się, że ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wątroby typu B było u osób z cukrzycą ponad dwa razy wyższe niż w pozostałej populacji. Dodatkowo uważa się, że odsetek nowych infekcji HBV pozostaje poważnie niedoszacowany. Jako że infekcja chroniczna może trwać latami, osoby zainfekowane stanowią rezerwuar wirusa i pozostają zagrożeniem dla zdrowej populacji.
Wirus zapalenia wątroby jest bardzo infekcyjny i stabilny w zewnętrznym środowisku, co oznacza, że może być łatwo przenoszony przez sprzęt medyczny skażony krwią nawet w ilościach niewidocznych gołym okiem. Stanowi to poważny problem w domach opieki, w których długoterminowo przebywają diabetycy, a urządzenia do monitorowania poziomu glukozy we krwi czy leczenia pozajelitowego są używane przez wiele osób. Naruszenie podstawowych zasad higieny w punktach opieki, jak np. używanie przez kilku pacjentów nakładek na palce do mierzenia poziomu cukru, przeznaczonych do jednorazowego lub osobistego użytku, wielokrotnie doprowadziło do infekcji.
W Stanach Zjednoczonych dostępne są dwie rekombinowane szczepionki zawierające pojedynczy antygen wirusowy oraz jedna biwalentna szczepionka przeciwko HBV i HCV (hepatitis C virus). Wszystkie są jednakowo skuteczne.
Szczepienie przeciwko HBV odbywa się trzyetapowo, drugą dawkę podaje się po miesiącu, a trzecią po sześciu miesiącach od pierwszego zastrzyku. Osobom, które w młodości były szczepione przeciwko HBV, a u których stwierdzono cukrzycę, nie zaleca się ponownego szczepienia. Co prawda obecny stan wiedzy pozwala stwierdzić z całą pewnością, że protekcja przeciwko symptomatycznej i chronicznej infekcji trwa przynajmniej 22 lata u zdrowych osobników, natomiast nie znana jest dokładnie odporność na infekcję osób z cukrzycą. Jednak według niepublikowanych danych CDC z 2011 roku, odporność na infekcję osób z cukrzycą, które przeszły pełny cykl szczepienia zmniejsza się z wiekiem i wynosi I≥90%, 80%, 65% i <40% odpowiednio u osób w wieku ≤40 lat, 41–59 lat, 60–69 lat i ≥70 lat.
Nie należy zapominać, że choroby o szerokim zasięgu powiązane są z kosztami ponoszonymi przez społeczeństwo. Konsekwentny program szczepień przeciwko HBV pozwoliłby zaoszczędzić 75 tys. dolarów na osobę na rok. Co więcej, (wg niepublikowanych danych CDC z 2011 roku) zaszczepienie 10% amerykańskich dorosłych pacjentów z cukrzycą w wieku 20–59 lat (czyli ok. 528 047 osób) powinno zapobiec 4271 nowym infekcjom HBV, 467 hospitalizacjom, 256 przypadkom chronicznej choroby, 33 przypadkom raka wątrobowokomórkowego, 13 przeszczepom wątroby i 130 zgonom.
Jak widać, wszelki komentarz jest zbędny, bo liczby mówią same za siebie.
Piśmiennictwo
1. CDC: Hep B Vaccine Needed for Diabetic Adults. http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/Vaccines/30380
2. David Douglas. Cirrhosis Tied to Increased Risk of Liver Cancer in Diabetics http://www.medscape.com/viewarticle/756066
3. Use of Hepatitis B Vaccination for Adults with Diabetes Mellitus: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR December 23, 2011 / 60(50); 1709-1711.
4. Klonoff DC, Perz JF. Assisted monitoring of blood glucose: special safety needs for a new paradigm in testing glucose. J Diabetes Science Technol 2010;4:1027–31.
5. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis 2011;53:68–75.
