XIII Zjazd PTD. Lepiej zapobiegać powikłaniom cukrzycy niż je leczyć
Które z tematów poruszanych podczas XIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego były najciekawsze dla Pana Profesora?Uczestniczyłem w kilku sesjach związanych ze stopą cukrzycową. To najgroźniejsze i kosztowne powikłanie, bo kosztuje od 800 mln do miliarda zł rocznie. W Polsce wykonuje się trzykrotnie więcej amputacji niż na przykład we Włoszech. Mamy też mniejsze nakłady na leczenie. Bardzo ciekawy wykład na temat patogenezy zespołu stopy cukrzycowej wygłosił prof. Andrew Burton. Interesująco przedstawiono także sposoby leczenia zaburzeń lipidowych, miażdżycy i insulinooporności.
A co powiedziano na temat współistnienia cukrzycy z innymi schorzeniami?
Dwie ciekawe sesje dotyczyły powiązań cukrzycy z nowotworami. Nadal nie ma oczywistych dowodów, by cukrzyca prowadziła do raka, natomiast wiele wskazuje, że otyłość może prowadzić do raka. Dziś nie można jednoznacznie powiedzieć, że leczenie cukrzycy wpływa na rozwój raka. Natomiast istnieją wyniki badań epidemiologicznych, które wskazują, że zwiększenie stężenia insuliny może powodować szybszy rozwój raka. Natomiast tam, gdzie zmniejsza się stężenie insuliny, rak jest mniej częsty. To ostatnie twierdzenie trzeba jednak udokumentować wynikami długofalowych badań klinicznych.
Pierwszego dnia zjazdu rozmawialiśmy też na temat zaburzeń genetycznych w cukrzycy. Badania genetyczne wyjaśniają pewne procesy, natomiast nie wypracowano jeszcze praktycznych zastosowań klinicznych.
Wróćmy do zespołu stopy cukrzycowej. Jak zmieniła się sytuacja w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat?
W skali kraju rzecz jasna się poprawiło, natomiast na Mazowszu, gdzie praktykuję, sytuacja się pogorszyła, ponieważ w związku z nowymi zaleceniami antykorupcyjnymi nie możemy korzystać z pomocy firm farmaceutycznych. Pracujemy nad problemem stopy cukrzycowej zgodnie z najnowszymi osiągnięciami nauki, jednak w katalogu NFZ nie jest to dobrze wycenione. Leczenie naszych pacjentów zawiera się w pojęciu „porady diabetologicznej”, która jest dużo skromniejsza i trwa krótko, do pół godziny. Natomiast kompleksowe badanie takiego pacjenta powinien przeprowadzać lekarz, pielęgniarka, osoba wykonująca pedobarografię itd. Trwa to dwie godziny, a trzeba jeszcze doliczyć opatrunki. To bardzo drogie powikłanie. Natomiast postęp w ciągu 10 lat jest duży. Na spotkaniach dekadę temu mówiliśmy o liczbie i poziomie amputacji. Teraz rozmawiamy o leczeniu.
O ile mniej amputacji wykonuje się dziś w kraju? Ile stóp się udaje uratować?
W 2010 r. na Mazowszu wykonano 1184 duże amputacje i 493 małe. Od 2006 do 2010 r. w tym regionie nastąpił trzykrotny wzrost dużych amputacji. A Mazowsze ma liczbę ludności podobną do Finlandii, gdzie było kilkakrotnie mniej amputacji. W klinice, którą kieruję, w ostatnim roku hospitalizowanych było 66 chorych ze stopą cukrzycową. Za leczenie każdego z nich NFZ płacił mniej więcej 4000 zł, a rzeczywiste koszty dochodzą do 10 000 zł. Ta liczba pacjentów dała szpitalowi 390 tys. zł długu. Udało się uratować wiele stóp, amputacje były nieliczne.
Powodem amputacji są rozwinięte powikłania cukrzycy...
Najczęściej, ale część chorych do momentu amputacji nie wie, że ma cukrzycę. To wynika z zaniedbania. Liczba amputacji świadczy o stanie opieki diabetologicznej nad stopą. Trzeba też zastanowić się nad późnymi powikłaniami zabiegów chirurgicznych na naczyniach. Stent wszczepiony choremu na cukrzycę przynosi chwilową poprawę, natomiast później ci chorzy wymierają po cichu. Chory na cukrzycę może żyć o 8–10 lat krócej, a gdy zachoruje w młodym wieku, nawet o 20 lat krócej. Natomiast chory po amputacji ma mniejsze szanse przeżycia niż chory z nowotworem.
Co zatem należałoby zrobić, żeby wdrożyć wczesną prewencję?
Zastosować edukację. Ona jest najtańsza, bo każda złotówka wydana na edukację procentuje 4 złotymi nie wydanymi na leczenie powikłań. Oczywiście trzeba też zwiększyć nakłady. Według danych światowych organizacji zrzeszających chorych na cukrzycę, w Polsce na leczenie jednego chorego przeznacza się mniej więcej 594 dolary, podczas gdy na przykład w sąsiednich Czechach czy Węgrzech około 1000 dolarów, a w Danii 4000 dolarów, w Niemczech 7000 dolarów. Natomiast koszty są podobne.
Jaki jest dalszy los chorych po amputacji stopy?
Bardzo smutny. Najczęściej są opuszczeni przez bliskich, 95% nie ma pracy, 10% leży w łóżku i potrzebuje zaopatrzenia ortopedycznego oraz opatrunków. Ci chorzy kosztują nieprawdopodobnie dużo nasze państwo. Leczenie szpitalne to wydatek, tak jak powiedziałem wcześnie, około 10 000 zł, opieka ambulatoryjna około 800 zł miesięcznie. To są w głównej mierze koszty opatrunków, z których tylko część jest refundowana.
Co mówiono o epidemiologii innych powikłań naczyniowych?
Przede wszystkim ¾ chorych na cukrzycę umiera z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Jak pokazały obserwacje prowadzone w ciągu ostatnich 30 lat w USA, po zabiegach poprawiających krążenie w sercu stan chorych z cukrzycą najpierw poprawia się, ale większość z nich potem umiera. Odnotowano o 30% więcej zgonów z powodu cukrzycy, mimo dużego postępu.
Zbadałem też koszty laseroterapii chorych z retinopatią. Na Mazowszu w 2010 r było ich 3,5 tys. Z powodu cukrzycy w tym samym regionie dializuje się około 1000 chorych, co też kosztuje. Jasno więc widać, że koszty leczenia samej cukrzycy i zapobiegania powikłaniom są dużo niższe niż koszty leczenia powikłań.
Bardzo dziękuję za rozmowę.
Wywiad autoryzowany.
