XV Kongres PTK: pacjent z cukrzycą to trudny pacjent
W trakcie XV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się w dniach 6–8 października br. we Wrocławiu, jedna z sesji drugiego dnia obrad została przygotowana we współpracy z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym. Podczas sesji wygłoszono cztery wykłady. Wykład „Stabilna choroba wieńcowa – punkt widzenia diabetologa” zaprezentował prof. dr hab. med. Leszek Czupryniak z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Początki przymierza
Poza diabetologią, jak twierdzi prof. Czupryniak, nie istnieje druga taka dziedzina w medycynie, która nie byłaby tak blisko związana z pozostałymi dyscyplinami. Należy do nich również kardiologia. „Dla kardiologa chory na cukrzycę to zły pacjent, a ja mam samych takich złych pacjentów” – stwierdził prof. Czupryniak. – „Rzeczywiście, są to trudni chorzy, bo choroby serca stoją na czele ich problemów”. Cukrzyca stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, która jest wiodącą przyczyną dolegliwości pacjenta. Może doprowadzić do zawału serca. Stąd tak istotna współpraca specjalistów obu dziedzin.
Mimo że kardiologia i diabetologia są sobie niezwykle bliskie, to ich sojusz trwa zaledwie od 1998 roku. Wówczas opublikowano pracę Stevena Haffnera, na podstawie której stwierdzono, że u pacjentów leczonych metforminą i sulfonylomocznikiem występuje mniejsze ryzyko zgonu niż u pacjentów leczonych insuliną. Jeśli jednak i jedni, i drudzy przejdą zawał serca, to ich ryzyko zgonu jest bardzo zbliżone. Mimo że badanie wywołało wiele dyskusji i zostało poddane krytyce, od czasu publikacji rozpoczął się sojusz kardiologów i diabetologów.
Kolejnym ważnym momentem zbliżenia się obu dziedzin był rok 2008, który dla diabetologii był przełomowy. Opublikowano wówczas wyniki trzech dużych badań klinicznych ACCORD, ADVACE i VADT (zwanego badaniem weteranów), które zmieniły postrzeganie intensywności wyrównywania cukrzycy i kontroli ciśnienia tętniczego. Na podstawie analiz tych badań nie potwierdzono, że im niższa jest wartość hemoglobiny glikowanej, tym mniejsze jest ryzyko choroby wieńcowej lub zgonu, jak sądzono do tej pory.
Na podstawie opublikowanych wyników tych badań pojawiły się istotne zmiany w corocznie aktualizowanych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. „Zmiany zostały podyktowane przez chorobę wieńcową” – stwierdził prof. Czupryniak. – „Gdyby nie ona, nie wiedzielibyśmy do końca jak leczyć cukrzycę”.
Zmiany w zaleceniach
Jedna ze zmian w wytycznych dotyczy wyrównania gospodarki węglowodanowej. I tak: kryterium ogólnym jest hemoglobina glikowana na poziomie 7%. Dołączono jednak dwa kryteria szczegółowe: dla cukrzycy typu 1 i krótkotrwałej cukrzycy typu 2 HbA1c powinna wynosić poniżej 6,5%, a w przypadku pacjentów chorujących długo (ok. 20 lat choroby, starszy wiek, jedno poważne powikłanie makroangiopatyczne) celem leczenia powinna być hemoglobina glikowana na poziomie do 8% proc.
Wspomniane badania uświadomiły diabetologom, że istnieją trzy cele leczenia cukrzycy, a nie jeden schemat dla wszystkich pacjentów. „Powinniśmy inaczej patrzeć na tych co chorują rok, a inaczej na tych co 20 lat i są po zawale. Śmiertelność w chorobie wieńcowej dyktuje takie przyjęcie kryteriów w cukrzycy. To jest dowód na bardzo ścisły związek naszych dziedzin” – kontynuował Czupryniak.
W 2008 roku doszło do zmiany paradygmatu leczenia. Zaczęto różnicować leczenie pacjentów chorych na cukrzycę, które prowadzi się, aby uniknąć powikłań, np. wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Jak twierdzi prof. Czupryniak, to oznacza, że należy poddać intensywnej terapii również tych pacjentów, którzy obecnie są dość często lekceważeni. Są to chorzy niepowikłani, u których występuje cukrzyca bez chorób współistniejących. Należy przeznaczyć dużo środków na leczenie pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą i jeszcze ze zdrowymi naczyniami krwionośnymi, po to żeby jak najdłużej utrzymać je w dobrym stanie. Paradoksem jest to, że ci pacjenci początkowo są pod opieką lekarzy rodzinnych. Oczywiście, nie należy też zapominać o pacjentach z powikłaniami. Na podstawie wyników badania weteranów potwierdzono, że wprowadzenie intensywnej kontroli cukrzycy w pierwszych 15 latach choroby redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe, a od 16 roku już nie. Leczenie tych chorych na cukrzycę należy zatem prowadzić tak, żeby nie wyrządzić im krzywdy.
Powyższe obserwacje potwierdzono również na podstawie metaanalizy opublikowanej dwa lata temu, w której wykazano, że dążenie do niższej (poniżej 6,5%) hemoglobiny glikowanej jest uzasadnione u pacjentów, którzy mają niższą hemoglobinę na początku leczenia, chorują krócej niż 5 lat i u których nie występują powikłania makro- i mikronaczyniowe.
To istotne, aby różnicować terapie. U pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą powinno się dążyć do poziomu 6,5%, z umiarkowanie zaawansowaną – do 7,5%, a z powikłaną i wieloletnią do – 8,5% hemoglobiny glikowanej. „I to jest zmiana filozofii w diabetologii narzucona przez choroby sercowo-naczyniowe” – podkreślił prof. Czupryniak. – „W tę stronę zmierza diabetologia, a zmierza bo tak mówią wyniki badań kardiologicznych”.
Opierając się na wyniku badania ACCORD zmieniono również w tym roku kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego. Zostały podniesione o 10 mmHg (do 140/90 mmHg). Podczas badania w grupie pacjentów, w której udało się znacznie obniżyć ciśnienie skurczowe, śmiertelność nie różniła się od pozostałych, nie ma więc potrzeby tak intensywnego leczenia i wyrównywania ciśnienia do 130/80 mmHg.
Mimo że w trakcie wykładu prof. Czupryniaka na tytułowe pytanie sesji „Kardiologia w diabetologii czy diabetologia w kardiologii” nie padła jednoznaczna odpowiedź, to bez wątpienia wynika z niego, że ani jedna, ani druga dziedzina medycyny nie mogą bez siebie funkcjonować. W naszym kraju ich związek jest budowany m.in. poprzez wspólne konferencje. Pod koniec listopada w Warszawie odbędzie się już drugi w tym roku zjazd specjalistów obu dziedzin.
