Bariery przed wdrożeniem insulinoterapii w cukrzycy typu 2
W terapii cukrzycy lekarz, kierując się doświadczeniem, wiedzą medyczną i świadomością powikłań, kładzie nacisk na wyrównanie metaboliczne. Dla pacjenta na plan pierwszy wysuwają się często inne problemy dnia codziennego, składające się na jakość życia. Właściwe zrozumienie chorego, jego obaw związanych z cukrzycą i jej leczeniem jest ważnym elementem właściwej współpracy lekarza z pacjentem. Szczególnym momentem w toku leczenia jest wdrożenie insulinoterapii, które często napotyka na szereg barier, zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. Do najważniejszych wyzwań opieki diabetologicznej należy wprowadzenie insulinoterapii we właściwym momencie trwania choroby. Nie powinno to nastąpić zbyt wcześnie, aby nie pogłębiać hiperinsulinemii, ale też nie za późno, aby ograniczyć możliwość rozwoju powikłań.
Potrzeba wdrożenia insulinoterapii zachodzi na pewnym etapie leczenia cukrzycy typu 2 w związku ze stopniowym wyczerpywaniem się możliwości sekrecyjnych komórek β i wynikającą z tego wtórną nieskutecznością leków doustnych. Powodem zastosowania tej metody leczenia są także wszelkiego typu sytuacje zwiększonego zapotrzebowania na insulinę bądź konieczność uzyskania prawidłowego wyrównania metabolicznego w stanach szczególnych [1] (tabela 1).
Przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu insulinoterapii lekarz, poza oczywistymi parametrami wyrównania gospodarki węglowodanowej oraz stanu klinicznego pacjenta, powinien mieć na uwadze m.in. [2]:
• wiek i oczekiwany okres przeżycia pacjenta
• obecność chorób towarzyszących oraz powikłań, głównie ze strony narządu wzroku
• leki stosowane z powodu innych schorzeń
• stan mentalny – obecność ewentualnych zaburzeń poznawczych
• stopień samodzielności.
Aktualne zalecenia PTD kładą nacisk na indywidualizację leczenia cukrzycy typu 2, szczególnie u starszych pacjentów. W przypadku osób w wieku po 70 r.ż. chorych na cukrzycę trwającą ponad 20 lat celem leczenia w zakresie kontroli glikemii jest poziom HbA1c <8% [3]. Obserwowane w ciągu ostatnich dwóch lat złagodzenie celów wyrównania metabolicznego cukrzycy jest odpowiedzią na wyniki badań klinicznych (ACCORD, ADVANCE, VADT) i chęć zminimalizowania ryzyka hipoglikemii [4–6]. Zalecenia PTD sugerują intensyfikację leczenia przy pomocy dostępnych metod przy poziomie HbA1c >7% [3]. W praktyce klinicznej intensyfikacja ta często nie następuje nawet przy wyższych wartościach HbA1c. Stan, w którym mamy do czynienia z brakiem intensyfikacji leczenia pacjenta w sytuacji istnienia wskazań zgodnych z zaleceniami określany jest mianem bezwładności czy też inercji klinicznej. Zjawisko to jest wysoce niekorzystne dla pacjenta i niesie ze sobą zwiększone ryzyko rozwoju powikłań [7]. Przyczyną wyżej wymienionego stanu są czynniki wynikające z niedoskonałości systemu opieki zdrowotnej, bariery przed intensyfikacją leczenia ze strony pacjenta, jak też brak właściwych działań ze strony lekarza.
Wdrożenie insulinoterapii często napotyka na szereg barier, zwłaszcza że dla pacjenta leczenie insuliną oznacza wiele zmian w życiu codziennym [8–10] (tabela 2). Dane pochodzące z międzynarodowego badania Diabetes Attitudes Wishes and Needs (DAWN study) wskazują, że spośród ponad 2700 ankietowanych 59% lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej mających pod opieką chorych na cukrzycę i 42% specjalistów diabetologów zwleka z rozpoczęciem leczenia insuliną tak długo, jak jest to tylko możliwe [10,11].
W badaniu Hunt i wsp. ponad 75% pacjentów, wyrażając swoje opinie na temat insulinoterapii, przedstawiło głównie obawy. Jedynie 25% respondentów dostrzegło pozytywne cechy insulinoterapii, takie jak możliwość skuteczniejszej kontroli glikemii za pomocą insuliny, spowolnienie rozwoju powikłań, szybsze osiągnięcie efektu terapeutycznego oraz lepsze samopoczucie. Niemniej jednak w tym samym badaniu większość chorych zadeklarowała chęć przełamania lęków przy odpowiednim postępowaniu i edukacji [12].
Decyzja o włączeniu insuliny do leczenia ostatecznie należy właśnie do chorego, dlatego pierwszym krokiem na drodze do pokonania barier przed wdrożeniem insulinoterapii powinna być ocena stosunku pacjenta do tej formy leczenia, poznanie jego opinii, obaw, stanu wiedzy oraz gotowości do współpracy z lekarzem. Konieczność rozpoczęcia insulinoterapii wywołuje u pacjentów różne reakcje. Części z nich towarzyszy uczucie rozczarowania, złości, niepokoju czy też obawy, czy poradzą sobie z tym wyzwaniem. Dla niektórych chorych potrzeba wdrożenia insulinoterapii wydaje się być osobistą porażką w procesie leczenia. Konieczne jest więc wyjaśnienie pacjentowi, iż doszło do naturalnej w tej chorobie progresji, a insulinoterapia jest kolejnym krokiem skuteczniejszej terapii [8].
Obawa przed bolesnymi iniekcjami zwykle mija w trakcie stosowania insulinoterapii, a pod warunkiem właściwej wymiany igieł w penie oraz stosowania, w miarę możliwości, igieł 0,25´6 mm, podawanie insuliny odczuwane jest zwykle jako mniej bolesne aniżeli ukłucia stosowane przy kontroli glikemii.
Starsi pacjenci, którzy dotychczas radzili sobie samodzielnie z leczeniem cukrzycy, obawiają się, że w momencie wdrożenia insulinoterapii staną się w znacznym stopniu uzależnieni od pomocy innych osób. Problem ten dotyczy szczególnie osób mieszkających samotnie. Obawy te pogłębia ryzyko hipoglikemii zwiększone przy stosowaniu insulinoterapii. Zatem najważniejszym elementem jest właściwa edukacja pacjenta, a także jego bliskich, w rozpoznawaniu objawów hipoglikemii i odpowiednio wczesnym jej zapobieganiu. W wielu sytuacjach niezbędna okazuje się pomoc ze strony pielęgniarki środowiskowej.
Zgodnie z zasadą indywidualizacji celów terapii, konieczne jest także właściwe dobranie insulinoterapii uwzględniające możliwości pacjenta [8,9]. Schemat terapeutyczny insulinoterapii można dostosować do dotychczasowego stylu życia pacjenta, zwłaszcza prowadzącego intensywny tryb życia i spożywającego posiłki o nieregularnych porach. W takich przypadkach, jak również wśród osób aktywnych zawodowo, większą elastyczność zapewniają analogi insulin. Pacjentom, których krępuje podawanie insuliny w miejscu pracy lub miejscach publicznych należy zaproponować schemat insulinoterapii podawanej jeden lub dwa razy na dobę.
Dla osób otyłych wdrożenie insuliny często wiąże się z obawą przed przyrostem masy ciała. Według Yki-Jarvinen redukcja poziomu HbA1c o 1% w wyniku intensyfikacji leczenia powoduje wzrost masy ciała średnio o około 2 kg [13]. W tej sytuacji konieczne jest właściwe dobranie modelu insulinoterapii oraz zmotywowanie pacjenta do ścisłego przestrzegania diety i podjęcia aktywności fizycznej. Korzyści w tym zakresie niesie terapia skojarzona, szczególnie z metforminą lub akarbozą oraz możliwie najmniejszą dawką insuliny, co przeciwdziała generowaniu jatrogennej hiperinsulinemii [14]. Ponadto, jak wiadomo, szybko i długo działające/bezszczytowe analogi insulin w mniejszym stopniu powodują przyrost masy ciała, co jest związane z mniejszą tendencją do wywoływania hipoglikemii [15,16].
Obawa o wzrost kosztów terapii ponoszonych przez pacjenta po wprowadzeniu insuliny jest uzasadniona przede wszystkim w sytuacji leczenia analogami insulin, zwłaszcza długo działającymi. Analogi te obecnie nie podlegają refundacji. Rozwiązaniem może być właściwe dobranie do potrzeb i możliwości pacjenta innego rodzaju insuliny.
Reasumując, terapia insuliną nie daje gwarancji na pełną kontrolę glikemii zgodną z zaleceniami, nie jest także panaceum na zatrzymanie rozwoju powikłań. Niemniej jednak w wielu sytuacjach tylko ta metoda leczenia cukrzycy oczywiście wraz ze stosowaniem właściwej diety, daje szansę na poprawę kontroli glikemii. Dostępne obecnie leki działające za pośrednictwem mechanizmu inkretynowego, wymieniane w zaleceniach PTD jako drugi etap intensyfikacji leczenia [3], nie są dla większości pacjentów alternatywą dla insulinoterapii ze względu na swoje ograniczenia (głównie wysoką cenę). Tak więc pokonanie barier związanych z wdrożeniem leczenia insuliną wymaga zaangażowania, właściwej relacji lekarz-pacjent oraz zindywidualizowanego podejścia do każdego chorego. Rozwiązywanie tych problemów w trakcie 10–15 minutowej wizyty w poradni diabetologicznej jest niejednokrotnie trudne. Kluczowym elementem tego procesu pozostaje odpowiednie szkolenie zarówno pacjentów, jak i zespołu terapeutycznego w ramach tworzonych przyszpitalnych oraz ambulatoryjnych ośrodków edukacji diabetologicznej.
Piśmiennictwo
1. Sieradzki J. Leczenie insuliną. W: Sieradzki J. (red): Cukrzyca. Tom.I. Gdańsk: Via Medica, 2006;470-502
2. Boyle M.E. Optimizing the treatment of type 2 diabetes using current and future insulin technologies. MEDSURG Nursing. 2008;17(6):383- 390
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. 2011;12(supl.A):A1-A46
4. Bała M., Jaeschke R. Czy w cukrzycy typu 2 dążenie do HbA1c ≤6% jest korzystne? – badanie ACCORD. Efekty intensywnego leczenia hipoglikemizującego u chorych na cukrzycę typu 2 – badanie ACCORD. Medycyna Praktyczna. 2008;9:80-87
5. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. for the VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. NEJM. 2009;360:129-139
6. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2008;358:2560-2572
7. O’Connor P.J., Sperl-Hillen J.M., Johnson P.E., Rush W.A., Biltz G. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. [In] Henriksen K., Battles J.B., Marks E.S. et al., (ed) Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. 2005;293-308. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20513/
8. Funnel M.M. Overcoming Barriers to the Initiation of Insulin Therapy. Clinical Diabetes. 2007;25(1):36-38
9. Kuritzky L. Overcoming Barriers to Insulin Replacement. Primary Care Metabolic Group and Primary Care Education Consortium. 2009 http:// cme.medscape.com/viewarticle/709340?src=0_mp_cmenl_0&uac=7807MV
10. Peyrot M., Rubin R.R., Lauritzen T. et al. Resistance to Insulin Therapy Among Patients and Providers. Results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study. Diabetes Care. 2005;28(11):2673-2679
11. Alberti G. The DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) study. Practical Diabetes Int. 2002;19:22-24
12. Hunt L.M., Valezuela M.A., Pugh J.A. NIDDM Patients’ Fears and Hopes About Insulin Therapy. Diabetes Care. 1997;20(3):292-298
13. Yki-Jarvinen H., Kauppinen-Makelin R., Tikkainen M. et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442-451
14. Kasperska-Czyżykowa T. Doustne leczenie cukrzycy. W: Sieradzki J.: (red). Cukrzyca. Tom 1. Via Medica. Gdańsk 2006;426-469
15. Levien T.L., Baker D.E., White J.R. Jr, Campbell R.K. Insulin glargine: a new basal insulin. Ann Pharmacother. 2002;36:1019-1027
16. Fajardo M.C., Hernández H.C., Rivas F.M. Less weight gain and hypoglycaemia with once-daily insulin detemir than NPH insulin in intensification of insulin therapy in overweight type 2 diabetes patients: the PREDICTIVE BMI clinical trial. Diabet Med. 2008;25(8):916-23
