Ostre powikłania cukrzycy
Pomimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu cukrzycy kwasica ketonowa i stan hiperglikemiczny pozostają nadal dość częstym ostrym powikłaniem cukrzycy. W Stanach Zjednoczonych z tego powodu w 2008 roku hospitalizowano 226 000 osób, w tym około 74% pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i najczęściej były to osoby młode w wieku do 17. roku życia. Śmiertelność z powodu wystąpienia ostrych powikłań przebiegających z hiperglikemią wyniosła 2,2%, z tym że w grupie wiekowej 0–44 lata – 0,5%, a u osób starszych, powyżej 75. roku życia – 10,6% [1]. W Wielkiej Brytanii wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych z powodu wystąpienia kwasicy ketonowej największą grupę stanowili chorzy w wieku 12–39 lat (75%). Grupa charakteryzowała się brakiem dobrej kontroli glikemii, średni wynik hemoglobiny glikowanej wyniósł 10% i – co jest godne pokreślenia – nie notowano poprawy kontroli metabolicznej po przebytym epizodzie kwasicy ketonowej [2]. W Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 31,2±10,2 roku hospitalizowanych z powodu wystąpienia kwasicy ketonowej średni odsetek hemoglobiny glikowanej wyniósł 11,5±2,1% [3].
Kwasica ketonowa u dzieci i młodzieży
Zbyt późno rozpoznana cukrzyca typu 1 u dzieci często prowadzi do wystąpienia groźnej dla życia kwasicy ketonowej. Wśród 80 dzieci przyjętych z powodu rozpoznania choroby do Uniwersyteckiego Szpitala w Irlandii u 30% rozpoznano kwasicę ketonową i z tej grupy blisko 40% wymagało pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii (w dwóch przypadkach doszło do obrzęku mózgu) [4]. Podobnych obserwacji, ale dotyczących znacznie większej grupy dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, dokonano w Brazylii (3591 pacjentów). U ponad 40% dzieci w chwili rozpoznania doszło do rozwinięcia się kwasicy ketonowej [5]. Wzrost występowania nadwagi oraz otyłości u dzieci i młodzieży powoduje, że coraz częściej w tej grupie rozpoznaje się cukrzycę typu 2. Dalsza obserwacja tej grupy pacjentów sprawia, że w około jednej trzeciej przypadków rozpoznanie uznaje się za błędne i po zweryfikowaniu stawia rozpoznanie cukrzycy typu 1. Brak właściwego rozpoznania cukrzycy insulinozależnej prowadzi do 50-krotnego wzrostu ryzyka wystąpienia kwasicy ketonowej [6]. Na podstawie wyników badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) przez wiele lat za jeden z czynników ryzyka prowadzących do wystąpienia kwasicy uważano leczenie przy użyciu pomp insulinowych [7]. Obecnie dominuje pogląd, że leczenie ciągłymi podskórnymi wlewami insuliny znacznie poprawia kontrolę glikemii u dzieci, a ryzyko ostrych powikłań cukrzycy jest podobne jak u chorych leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny [8].
Najgroźniejszym powikłaniem, które może doprowadzić do zgonu, jest obrzęk mózgu. Stwierdza się je u około 0,3–1% osób z kwasicą ketonową, szczególnie u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, w wieku do 5 lat, z kwasicą o ciężkim przebiegu, z wyjściowym znacznie podwyższonym stężeniem mocznika, leczonych wodorowęglanem sodu, otrzymujących we wlewach dożylnych hipotoniczne płyny. Także w przypadku znacznego odwodnienia szybkie uzupełnianie płynów jest jednym z rozważanych czynników mogących doprowadzić do wystąpienia obrzęku mózgu. W badaniach przeprowadzonych w Denver [9] obejmujących dzieci w wieku 9,3±4,3 roku, u których rozpoznano kwasicę ketonową, porównywano wpływ intensywnego podawania płynów (20 ml/kg w bolusie z następową prędkością: bolus x 1,5) z powolnym i ostrożnym uzupełnianiem płynów (10 ml/kg w bolusie z następową prędkością: bolus x 1,25). Wolniejsze podawanie płynów nie wpłynęło na czas normalizacji parametrów metabolicznych i na przedłużenie czasu hospitalizacji.
Kwasica ketonowa u dorosłych
Śmiertelność z powodu kwasicy ketonowej waha się w zakresie 2–5% [9]. W ostatnim okresie pojawia się niewiele doniesień dotyczących występowania kwasicy ketonowej u osób chorych na cukrzycę typu 2 lub cukrzycę innego typu. Z kilku prezentowanych prac podczas konferencji należy wspomnieć o doniesieniu z Chin na temat „piorunującej” postaci cukrzycy typu 1 charakteryzującej się krótkim okresem występowania objawów poprzedzających rozpoznanie, kwasicą ketonową, brakiem autoprzeciwciał i obecnością peptydu C w surowicy oraz podwyższonym stężeniem enzymów trzustkowych [10]. Autorzy przedstawili analizę 18 przypadków głównie dotyczących kobiet z gwałtownym przebiegiem choroby wyłonionych spośród 209 pacjentów (8,8%) ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, hospitalizowanych w latach 1999–2009. Średnia wieku pacjentów wyniosła 28 lat. U ośmiu pacjentów (44,4%) rozpoznanie choroby poprzedziło wystąpienie objawów grypopodobnych. Czas trwania objawów wyniósł 3,2±2,3 dnia. Glikemia podczas przyjęcia była bardzo wysoka i wynosiła 32,0±11 mmol/l. O stosunkowo krótkotrwałym okresie występowania cukrzycy świadczył oznaczony odsetek hemoglobiny glikowanej (6,8±1,1%). Z analizy przeprowadzonej w Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM wynika, że odsetek hospitalizowanych z powodu gwałtownie rozwijającej się cukrzycy typu 1 jest bardzo niewielki i nie przekracza 1%.
Hipoglikemia
Hipoglikemia to często występujące ostre powikłanie w znacznym stopniu ograniczające możliwość uzyskania dobrej kontroli glikemii zarówno u pacjentów z cukrzycą typu 1, jak również z długotrwałą cukrzycą typu 2. W czasie wykładu prof. Carmine G. Fanelli przedstawił klasyfikację hipoglikemii opracowaną przez Grupę Roboczą (Workgroup on Hypoglycemia) Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Klasyfikacja uwzględnia ciężką hipoglikemię, udokumentowaną objawową hipoglikemię (typowe objawy i glikemia ≤70 mg% (3,9 mmol/l)) oraz bezobjawową hipoglikemię (bez objawów, glikemia ≤70 mg% (3,9 mmol/l)). Na podstawie ostatnich wyników badań ACCORD i ADVANCE wykazano zależność pomiędzy udokumentowanymi epizodami hipoglikemii a występowaniem przewlekłych powikłań choroby i wzrostem śmiertelności. Podczas 5-letniego badania przeprowadzonego w Rochester [11] obserwowano dwie grupy pacjentów. Pierwszą z nich stanowiło 641 pacjentów, u których stwierdzono przynajmniej jeden łagodny epizod hipoglikemii w ciągu roku, drugą – 79 pacjentów, u których notowano występowanie ciężkich niedocukrzeń. Stwierdzono znacznie większą śmiertelność w drugiej grupie chorych (12,8% vs. 21,5%). Także badania eksperymentalne na zwierzętach dowodzą, że powtarzające się łagodne hipoglikemie są znacznie mniej groźnym powikłaniem niż wystąpienie ciężkiej hipoglikemii [12]. Po przeprowadzeniu badania DCTT ugruntował się pogląd, że intensyfikacja leczenia zwiększa ryzyko występowania epizodów hipoglikemii i – co za tym idzie – pogarsza rokowanie. Doniesienie z Rochester wskazuje, że u osób, u których w przeszłości doszło do ciężkiej hipoglikemii, insulina podana w systemie wielokrotnych wstrzyknięć lub w ciągłym podskórnym wlewie przy użyciu pompy prowadzi do zmniejszenia ryzyka zgonu o około 20% [13].
Zmienne wartości glikemii na czczo i w ciągu dnia wpływają bezpośrednio na liczbę hipoglikemii [14]. Dlatego tak ważne jest wdrożenie odpowiednich zachowań prozdrowotnych, samokontroli i leczenia pozwalającego na uzyskanie mniejszych wahań glikemii. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia hipoglikemii powinno być jednym z podstawowych celów leczenia cukrzycy. Wiele doniesień wskazuje, że zastosowanie leczenia pompami insulinowymi oraz ciągłe monitorowanie glikemii istotnie wpływa na zmniejszenie liczby epizodów ciężkiej hipoglikemii [15,16,17].
W 2010 roku na łamach czasopisma The New England Journal of Medicine [18] opublikowano artykuł dotyczący zastosowania leczenia przy użyciu pomp insulinowych wspomaganych ciągłymi pomiarami glikemii. Na podstawie badania STAR 3, obejmującego 329 dorosłych i 156 dzieci, wykazano, że tego typu postępowanie prowadzi do uzyskania znacznie lepszej kontroli glikemii, nie zwiększając liczby epizodów ciężkiej hipoglikemii. Wyniki badania wskazują, jak wiele zdarzyło się od ogłoszenia wyników DCCT (tabela 1).
Wyniki z okresu obserwacji badania przedstawili autorzy z USA i Kanady [19]. Rozpoczęcie leczenia przy użyciu pomp insulinowych z okresowym wspomaganiem, polegające na ciągłym monitorowaniu glikemii, u pacjentów uprzednio leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami doprowadziło do zmniejszenia HbA1c do wartości 7,6% i efekt utrzymywał się przez wiele miesięcy. Pomimo znacznej poprawy kontroli glikemii nie odnotowano zwiększenia występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii.
U osób chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących leki doustne ryzyko hipoglikemii wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika [20]. W przypadku rozpoczęcia leczenia insuliną ważny jest również odpowiedni wybór preparatów (częściej niedocukrzenia występują przy stosowaniu mieszanek analogowych w przeciwieństwie do analogów szybko działających i tzw. analogów bezszczytowych) [21]. Niedocukrzenia występują sporadycznie u chorych otyłych, ale – co warto podkreślić – ich liczba znacznie wzrasta po operacjach bariatrycznych [22].
Na podstawie zaprezentowanych prac i po wysłuchaniu wykładów wygłoszonych podczas 71. Konferencji, a dotyczących hipoglikemii, należy stwierdzić, że:
- hipoglikemia pozostaje w dalszym ciągu olbrzymim problemem chorych na cukrzycę, szczególnie typu 1
- często występujące niedocukrzenia prowadzą do znacznego pogorszenia kontroli cukrzycy
- niedocukrzenia wpływają na jakość życia pacjentów i znacznie zwiększają koszty leczenia
- długość trwania choroby, podeszły wiek, choroby towarzyszące, stosowane leki, sposoby insulinoterapii i monitorowania glikemii mają bezpośredni wpływ na częstość występowania niedocukrzeń.
Profesor Paolo di Bartolo z Ravenny w trakcie swojego wykładu podkreślił, że „ludzkie insuliny krótko działające, insuliny NPH i/lub mieszanki insulinowe nie powinny być dłużej przepisywane osobom chorym na cukrzycę typu 1, szczególnie chorym, u których notuje się lub istnieje duże ryzyko występowania ciężkich niedocukrzeń”. Warto
o tym pamiętać w trakcie rozważania zagadnień związanych z hipoglikemią, zwłaszcza w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1.
Piśmiennictwo
1. Wang J., Geiss L.S., Imperatore G., Gregg E.W. US Emergency Department Visits with Hyperglycemic Crisis, 2008. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 1284 P
2. Ambery P.D., Beeby M., Abell J.E. HbA1c Control and Post an Episode of Diabetic Ketoacidosis: An Observational Study in the General Practice Research Database. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 1341 P
3. Krzymień J. Wyniki leczenia insulin w oddziale chorób wewnętrznych. Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa. 2009
4. McGrath N., Caroll A., Devenney D., Murphy N.P. How Irish Children Less Than 7 Present with Type 1 Diabetes Mellitus from 2004-10? Diabetes. 2011;60:Supplement 1 1238 P
5. Negrato C.A., Cobas R.A., Canani L., Araujo N.B., Luescher J., Foss M., Pires A.C., Calvacanti S., Sepulvida J., Almeida H., Araujo L., Rassi N., Melo N., Ramos A., Azulay R., Jerzini D., Dib S., Gomes M.B. Ketoacidosis at Diagnosis in Nationwide Survey in Brasil. Tendency for Temporal Changing over 30 years. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 2468 PO
6. Tripathi A., Rizvi A.A., Jerrell J.M. Misclassification of Type 1 Diabetes in a Large Pediatric Medicaid Population and Its Potential Implications.
7. Diabetes Control and Complications Trial: Implementation of treatment protocols in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 1995;18:361-376
8. Fendler W., Szadkowska A., Mianowska B., Baranowska A., Pietrzak I., Młynarski W. Insulin-Pump Treatment Improves Metabolic Control but Does Not Reduce the Risk of Hospitalization Among Pediatric Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0931 P
9. Guillermo E., Umpierrez G.E., Murphy M.B., Kitabchi A.E. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome Diabetes Spectrum January. 2002;15:28-36
10. Huang Z., Wanping D., Chen A., Li Y. Fulminant Type 1 Diabetes Report of 18 Cases. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 2454 PO
11. Grubina R., Shah N.D., Houten V., Wermers R.A., Smith S.A. Self Report of Severe Hypoglycemia Is Associated with Increased Risk of Death in Diabetic Patients. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0500 P
12. Reno C.M., Tanoli T., Puente E.C., Bree A.J., Cui Ch., Silvestrstein J., Daphna-Iken Fisher S.J. Death Due to Severe Hypoglycemia Are Exacerbated by Diabetes and Ameliorated by Hypoglycemic Pre Conditioning. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0294 OR
13. Grabina R., Shah N.D., Houten V., Wermers R.A., Smith S.A. Multiple Daily Insulin (MDI) and Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) Are Associated with Lower Risk of Death among Patients Reporting Severe Hypoglycemia. Abstract:0491 P
14. Qu Y., Jacober S., Wolka L., Devries H.J. The Effect of Glucose Variability on the Rate of Hypoglycemia. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0478 P
15. Danne T., Kordonouri Remus K., Bläsig S., Holder M., Wadien T., Haberlbland H., Golembowski S., Zierow S., Hartman A.T. The Low Glucose Suspend (LGS) Function in Sensor-Augmented Pump Therapy Prevents Hypoglycemia in Children. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0150 OR
16. Elleri D., Allen J.M., Kumareswarann K., Leelarathna L., Nodale M., Caldwell K.I., Murphy H., Wilinska M., Acerini C.L., Dunger D.B., Hovoarka R. Day and Night Closed Loop (CL) Glucose Control in Adolescents with Type 1 Diabetes (T1D). Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0153 OR
17. Ly T.T., Nicholas J.A., Davis E., Jones T.W. Initial Experience of Automated Low Glucose Insulin Suspension Using the Medtronic Paradigm Veo System. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0404 PP
18. Bergenstal R.M., Tamborlane W.V., Ahmann A., Buse J.B., Dailey G., Davis S.N., Joyce C., Peoples T., Perkins B.A., Welsh J.B., Willi S.M., Wood M.A. for the STAR 3 Study Group. Effectiveness of Sensor- Augmented Insulin-Pump Therapy in Type 1 Diabetes. NEJM. 2010;363:311-320
19. Bergenstal R.M., Tamborlane W.V., Ahmann A., Buse J.B., Dailey G., Davis S.N., Joyce C., Peoples T., Perkins B.A., Welsh J.B., Willi S.M., Wood M.A. Sensor-Augmented Pump Therapy for A1c Reduction (STAR 3) Study. Results from 6-month Continuation Phase. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0407 PP
20. Ferrannini E., Bader G., Ahren B., Fonseca V., Zinman B., Matthews D. Achieving the Composite End Point of HbA1c <7%. No Hypos, and No Weight Gain: Composition between Vidagliptin and Glimepiride after 2 Years of Treatment. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 1017 OR
21. Rosenstock J., Vlajncic A., Jones B.A., Riddle M.C. Time Course of Fasting Glucose, Hypoglycemia and Body Weight during Systematic Insulin Dose Tritation: BID Aspart Premixed vs Glargine+1 Prandial Glulisine Or Stepwise Addition of Glulisine to Glargine in Type 2 Diabetes Uncontrolled with oral Agents. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0073 ORBrix J.M., Kopp H.P., Schernthaner G.H., Schernthaner G. Predictors of Hypoglycemia in Mortality Obese Patients after Bariatric Surgery. Diabetes. 2011;60:Supplement 1 0060 OR
