Zaburzenia odżywiania u chorych na cukrzycę
W ostatnich latach notuje się
coraz większe zainteresowanie współistnieniem cukrzycy i zaburzeń
odżywiania. Zwraca się uwagę na częstsze występowanie anoreksji lub bulimii
u diabetyków, szczególnie u dorastających dziewcząt i młodych
kobiet chorujących na cukrzycę typu 1. Jednoczesne występowanie tych
schorzeń stwarza specyficzne problemy diagnostyczne i terapeutyczne.
Należy pamiętać, że zaburzenia odżywiania pogarszają kontrolę metaboliczną
cukrzycy oraz przyczyniają się do wcześniejszego pojawienia się i szybszego
rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.
Wstęp
W dzisiejszy kanonie piękna, na pierwszym miejscu stoi skrajnie szczupła sylwetka. Można o to obwiniać media, producentów odzieży, przemysł rozrywkowy, które na gwiazdy kreują wychudzone modelki i aktorki, stające się wzorem dla dorastającej młodzieży. Z drugiej strony zalewa nas niezdrowa żywność, popularne „fastfoody”, bezwartościowe przekąski, a niekorzystne efekty nieprawidłowego odżywiania coraz bardziej potęguje siedzący tryb życia. Wśród tych skrajności trudno jest zachować zasady racjonalnego odżywiania i w ogóle zdrowego życia. Jeszcze trudniejsze może być to dla osób, u których rozpoznano cukrzycę – chorobę przewlekłą, z którą wiąże się konieczność przestrzegania diety i kontroli masy ciała.
W
ciągu ostatnich 25 lat wzrosło znacznie zainteresowanie współwystępowaniem
cukrzycy i zaburzeń odżywiania [4]. Wieloletnie obserwacje dowodzą,
że chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na wystąpienie subklinicznych lub
klinicznych postaci zaburzeń odżywiania. Ponadto anoreksję i bulimię, choroby
przez długi czas łączone prawie wyłącznie z płcią żeńską, coraz częściej
rozpoznaje się także u mężczyzn [3].
Rodzaje zaburzeń odżywiania
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
Jest to choroba
psychosomatyczna o złożonej i wciąż nie do końca poznanej etiologii,
w wyniku której dochodzi do skrajnego obniżenia masy ciała, wyniszczenia
organizmu, zaburzeń hormonalnych, a niejednokrotnie nawet śmierci. Do
utraty masy ciała dochodzi z powodu skrajnego ograniczenia ilości
przyjmowanych pokarmów, głodzenia, a także stosowania leków
przeczyszczających, moczopędnych, prowokowania wymiotów. Podkreśla się pewne
predyspozycje psychiczne do wystąpienia tej choroby. Osoby, które cechuje
perfekcjonizm, obniżona samoocena, zaburzenia lękowe oraz nieprawidłowe postrzeganie
własnego ciała. Z czynników zewnętrznych zwraca się uwagę na nieprawidłowe
relacje w rodzinie, molestowanie seksualne, presję zawodową (wśród
modelek, baletnic, uprawiających sport) [1,2].
Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
To kolejna choroba z kręgu
zaburzeń psychosomatycznych. Dochodzi tutaj do epizodów nadmiernego objadania
się z następowymi patologicznymi zachowaniami, mającymi na celu
zlikwidowanie skutków przyjęcia ogromnej liczby kalorii (prowokowanie wymiotów,
przyjmowanie leków przeczyszczających, moczopędnych, nadmierny wysiłek fizyczny
lub następowe głodzenie się). Czynniki etiologiczne są podobne jak w przypadku
anoreksji [1,2].
Kompulsywne objadanie się (ang. binge eating)
Jest to rzadziej występujące
i mniej znane zaburzenie odżywiania, polegające na nałogowym objadaniu
się, gdy chęć jedzenia nie jest wywołana uczuciem głodu, ale wewnętrznym
przymusem [3]. Z obserwacji wynika, że jadłowstręt psychiczny i żarłoczność
psychiczna występują najczęściej u chorych na cukrzycę typu 1. Natomiast
kompulsywne objadanie się współwystępuje zwykle u chorych na cukrzycą typu
2 [4].
Dlaczego u chorujących na cukrzycę zaburzenia odżywiania występują częściej?
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, w której od początku kładzie się nacisk na dietę i kontrolę masy ciała. Konieczna jest kontrola jakości i ilości przyjmowanego pożywienia. W skrajnych przypadkach chory na cukrzycę nadmiernie skupia się na żywieniu. Zaburzenia odżywiania wiążą się z kolei z obsesyjną potrzebą przestrzegania zwykle nieracjonalnych wymagań dietetycznych i dążeniem do osiągnięcia niskiej masy ciała.
W
obu rodzajach schorzeń, cukrzycy i zaburzeniach odżywiania, mamy więc do
czynienia z rygorystycznym przestrzeganiem diety, w pierwszym
przypadku w celach terapeutycznych, w drugim, patologicznym, z powodu
konkretnych zaburzeń psychicznych. Łatwo wobec tego zrozumieć, że obydwie
sytuacje mogą się nałożyć. Co więcej, pewne obserwacje wskazują, że zaburzenia
odżywiania zaczynają się niewinnie właśnie od chęci wprowadzenia jakiejś diety
(np. wegetariańskiej). Być może w przypadku pacjentów z cukrzycą
wprowadzenie diety jest czynnikiem wyzwalającym anoreksję lub bulimię – chęć
przestrzegania zaleceń dietetycznych i poczucie winy związane z odstępstwami
od diety prowadzą do patologicznych działań kompensacyjnych. Należy podkreślić,
że cukrzyca nie wywołuje anoreksji lub bulimii, ale stwarza sprzyjające warunki
dla ich wystąpienia.
Obserwuje
się też pewne podobieństwa w otoczeniu dzieci chorych na cukrzycę i osób
z zaburzeniami odżywiania. Chęć ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich
często sprawia, że rodzice dzieci chorych na cukrzycę stają się nadopiekuńczy,
nadmiernie kontrolują dziecko i stawiają mu zbyt wysokie wymagania.
Podobnie zachowują się członkowie rodzin dzieci z zaburzeniami odżywiania.
Z powodu nadmiernej kontroli nad dzieckiem w obu przypadkach może
dojść do buntu, przejawiającego się m.in. w patologicznych zachowaniach
związanych z przyjmowaniem pokarmów, co ostatecznie ma katastrofalne
skutki dla zdrowia.
Cukrzyca
może być „użyteczną wymówką” dla osób, u których rozwinęły się już pewne
zaburzenia odżywiania, może bowiem pomagać ukryć anoreksję lub bulimię. Nikogo
nie będzie dziwić, że osoba chorująca na cukrzycę unika pewnych pokarmów bądź
ogranicza ich spożycie, tłumacząc to koniecznością przestrzegania diety
cukrzycowej. Z kolei widoczny spadek masy ciała łatwo można wytłumaczyć
złą metaboliczną kontrolą cukrzycy. Osoby leczone insuliną zyskują kolejne
narzędzie do kontroli masy ciała. Chodzi tu o manipulowanie dawkami insuliny
lub zupełne jej odstawienie. W ten sposób przewlekła, wiążąca się z pewnymi
ograniczeniami choroba, jaką jest cukrzyca, początkowo postrzegana jako szkoda,
staje się korzyścią, a nagrodą jest szczupła sylwetka.
Konsekwencje manipulacji
dawkami insuliny to:
- wzrost stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c), wynikający z niedostatecznej kontroli metabolicznej [7]
- wcześniejszy rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy, przede wszystkim o typie mikroangiopatii, a w szczególności retinopatii
- ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej.
Zagrożenia te w obliczu
możliwości uzyskania wymarzonej masy ciała są jednak bagatelizowane przez
chorych. „Użyteczność” cukrzycy może być również wykorzystywana przez osoby
szukające większego zainteresowania otoczenia. Powstrzymując się od jedzenia,
doprowadzają one do hipoglikemii, co z kolei gwarantuje przynajmniej
chwilowe zwiększenie zainteresowania otoczenia [3,4,6,7,9,10].
Sygnały ostrzegawcze
Kluczowe znaczenie w leczeniu zaburzeń odżywiania ma jak najszybsze rozpoznanie choroby i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Warto więc w tym momencie przypomnieć podstawowe objawy zaburzeń odżywiania, uwzględniając szczególnie specyfikę tych objawów u chorych na cukrzycę.
Typowe
objawy towarzyszące zaburzeniom odżywiania to nadmierne skupianie się na
diecie, wprowadzanie coraz to bardziej restrykcyjnych ograniczeń dietetycznych,
wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, niezadowolenie z własnej sylwetki.
Dochodzi wtedy do niepożądanych zmian w organizmie, z których
najbardziej charakterystyczne to brak miesiączki, opóźnienie dojrzewania płciowego,
zahamowanie wzrostu. W przypadku prowokowania wymiotów obserwuje się
obrzęk ślinianek przyusznych oraz zgrubienia lub blizny na kostkach palców rąk,
uszkodzenie szkliwa zębów, owrzodzenia przełyku. Często pojawiają się zajady
w kącikach ust. Zauważalne staje się przerzedzenie włosów, pojawia się
owłosienie meszkowe na całym ciele. Osoby z zaburzeniami odżywiania
nadużywają środków przeczyszczających, tabletek „odchudzających”, leków
moczopędnych. Osoby takie mogą unikać sytuacji wymagających jedzenia w miejscach
publicznych lub w obecności obcych. Jednocześnie są pochłonięte
zachowaniami dietetycznymi innych. Mogą pojawić się u nich nowe nałogi,
np. palenie papierosów.
U
pacjentów z cukrzycą, oprócz wyżej wymienionych objawów, należy zwrócić
uwagę na problemy z kontrolą metaboliczną, szczególnie przy pozornie
rygorystycznym przestrzeganiu zaleceń lekarskich. Czujność powinny wzbudzić
powtarzające się hospitalizacje z powodu kwasicy ketonowej bądź
hipoglikemii. Podwyższony poziom HbA1c, szczególnie u dobrze
wyedukowanych pacjentów, może świadczyć o manipulowaniu dawkami insuliny.
Możliwe jest jednak także uzyskiwanie prawidłowego stężenia HbA1c
w przypadku, gdy często dochodzi do hipoglikemii. Zdarza się, że pacjenci
odmawiają przyjmowania zwiększonych dawek insuliny bądź zaniżają potrzebną
dawkę insuliny, by uniknąć przyrostu masy ciała. Członkowie rodziny mogą
sygnalizować, że pacjent nie przestrzega zasad związanych z prawidłowym
odżywianiem w cukrzycy, unika sytuacji, gdy musiałby wstrzyknąć insulinę
w obecności innych osób, często prosi o wprowadzenie zmian w domowej
diecie. Typowy jest strach przed ważeniem w czasie wizyty u lekarza [1-4].
Warto też dokładnie przeglądać zeszyty samokontroli – zapiski prowadzone bardzo
czysto, estetycznie, przez długi czas jednym długopisem, na dodatek z prawidłowymi
wartościami glikemii przy nieprawidłowym stężeniu hemoglobiny glikowanej,
świadczą najprawdopodobniej o manipulacji danymi i podawaniu
wartości, które zadowolą lekarza lub kontrolujących rodziców.
Możliwości terapeutyczne
Ocenia się, że pierwszy rok od rozpoznania cukrzycy jest kluczowy, jeśli chodzi o akceptację choroby i związanych z nią zmian zachodzących w ciele chorej osoby. Jeśli w tym czasie pacjent nie odzyska równowagi psychicznej, zwiększa się prawdopodobieństwo pojawienia się nieprawidłowych wyobrażeń i zachowań, które mogą doprowadzić do wyrażonych klinicznie zaburzeń odżywiania. Ważne jest więc w tym czasie udzielenie choremu odpowiedniego wsparcia, obejmującego m.in. dokładną edukację.
Jeżeli
jednak stwierdzi się zaburzenia odżywiania, należy jak najwcześniej rozpocząć
leczenie. Terapia jest wielopłaszczyznowa, wymaga udziału wielu specjalistów
i nie obejmuje jedynie osoby chorej, ale także rodzinę.
Krok
pierwszy to poprawa stanu fizycznego, co oznacza przede wszystkim doprowadzenie
masy ciała do wartości prawidłowej. W przypadku chorych na cukrzycę
oznacza to także doprowadzenie do właściwej kontroli metabolicznej cukrzycy.
Dla uzyskania tego celu konieczne jest zastosowanie intensywnej insulinoterapii
przy pomocy insuliny szybko działającej (analogu) podawanej przed posiłkami
oraz insuliny długo działającej stosowanej rano i/lub wieczorem. Ułatwia to
kontrolę glikemii w przypadku nieregularnego, nietypowego spożywania
posiłków. Jednak nawet wtedy, chorzy leczeni z powodu zaburzeń odżywiania
mogą się uciekać do pewnych manipulacji, np. odmawiając przyjęcia posiłku,
pomimo podania insuliny. W skrajnych przypadkach konieczne może się okazać
odżywianie przez zgłębnik dożołądkowy lub czasowe żywienie pozajelitowe. Drugi
krok to skomponowanie diety o odpowiedniej kaloryczności i zawartości
poszczególnych składników pokarmowych.W przypadku chorych na cukrzycę
ważna jest reedukacja dotycząca diety cukrzycowej prowadzona przez dietetyka
i przywrócenie racjonalnych zachowań związanych z odżywianiem. Krok
trzeci to identyfikacja psychologicznego podłoża wystąpienia zaburzeń
odżywiania, konfliktów w rodzinie i przeciwdziałanie tym patologiom.
Ważnym punktem terapii jest tu terapia rodzinna, uwzględniająca również
edukację członków rodziny na temat diety i zaburzeń odżywiania. I wreszcie
czwarty krok to utrwalenie korzystnych zmian w zachowaniu, co powinno
skutkować utrzymaniem optymalnej kontroli metabolicznej cukrzycy i przestrzeganiem
na co dzień racjonalnych zasad odżywiania.
W
całym procesie leczenia podstawowym rodzajem psychoterapii jest terapia
poznawczo-behawioralna, skuteczna we wszystkich typach zaburzeń odżywiania, ale
będąca formą leczenia z wyboru u pacjentów z bulimią. Tego typu
terapia jest ukierunkowana m.in. na modyfikację nieprawidłowych wyobrażeń na
temat masy i wyglądu własnego ciała oraz na zminimalizowanie negatywnego
stosunku do cukrzycy.
W
uzasadnionych przypadkach korzystne jest leczenie farmakologiczne. Stosuje się
zwykle leki przeciwdepresyjne: inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W przypadku stosowania
leków z drugiej grupy należy zachować szczególną ostrożność u osób ze
schorzeniami kardiologicznymi, powikłaniami o typie mikroangiopatii oraz
ze stwierdzaną neuropatią autonomiczną – zaburzeniami charakterystycznymi
przecież dla źle kontrolowanej cukrzycy. W farmakoterapii zaburzeń
odżywiania przydatne są też leki z grupy neuroleptyków, środki pobudzające
apetyt, leki przeciwdrgawkowe oraz lit. W przypadku nieskuteczności tych
leków można rozważyć podanie inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MAO),
jednak z uwagi na możliwe działania niepożądane oraz konieczność
wprowadzania nowych ograniczeń dietetycznych (unikanie pokarmów bogatych
w tyraminę, czyli wędzonych ryb i mięsa, żółtego sera, soi, drożdży,
czekolady) leki z tej grupy stosowane są stosunkowo rzadko.
Hospitalizacja
jest wskazana w przypadku osób z objawami głębokiej depresji, ze
skłonnościami samobójczymi. Może być też konieczna z powodu zaburzeń
typowo internistycznych, których nie można wyrównać w warunkach
ambulatoryjnych. Generalnie panuje jednak tendencja, by terapię zaburzeń odżywiania
u chorych na cukrzycę prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, gdy
osoba leczona przebywa w swoim naturalnym środowisku i w miarę
możliwości prowadzi normalny tryb życia [1-4].
Podsumowanie
Już leczenie samej cukrzycy stanowi nie lada wyzwanie dla lekarza rodzinnego, internisty, diabetologa, pielęgniarki diabetologicznej, dietetyka, czasem także psychologa. Opieka nad osobą z cukrzycą skojarzoną z zaburzeniami odżywiania jest niewątpliwie jeszcze trudniejsza. Stawka jest wysoka – walczymy przecież z realną groźbą wcześniejszego i szybszego rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy, a ostatecznie z zagrożeniem przedwczesnym zgonem. Badania wykazują, że np. występowanie anoreksji u chorych na cukrzycę typu 1 prowadzi do znaczącego wzrostu umieralności w tej grupie osób. Wykazano też, że u chorych na cukrzycę typu 1 ze współistniejącą anoreksją do śmierci dochodzi o 5-10 lat wcześniej niż u osób z grupy kontrolnej z samą tylko cukrzycą typu 1 [5].
Piśmiennictwo
1. Szczeklik A. i inni,
Choroby wewnętrzne, tom I, wydanie I, 2005
2. Bilikiewicz A., Landowski
J., Radziwiłłowicz P. Psychiatria repetytorium, wydanie II, 2003
3. Otto Buczkowska E.
Zaburzenia przyjmowania pożywienia w cukrzycy typu 1, Diabetologia Polska.
2005;3-4
(vol. 12):351-355
4. Davison K.M., Eating Disorders and Diabetes: Current Perspectives,
Canadian Journal of Diabetes. 2003;27(1):62-73
5. Nielsen S., Emborg C., Molbak A.-G. Mortality in Concurrent Type 1
Diabetes and Anorexia Nervosa, Diabetes Care. 2002;25:309-312
6. Daneman D., Rodin G., Jones J., Colton
P., Rydall A., Maharaj S., Olmsted M. Eating Disorders in Adolescent Girls and
Young Adult Women With Type 1 Diabetes, Diabetes Spectrum. 2002;15:83-105
7. Jones J., Lawson M., Daneman D., Olmsted M., Rodin G. Eating
Disorders in Adolescent Females With and Without Type 1 Diabetes: Cross
Sectional Study, British Medical Journal. 2000;320:1563-1566
8. Morse S., Ciechanowski P., Katon W., Hirsch I. Isn’t This
Just Bedtime Snacking?, Diabetes Care. 2006;29:1800-1804
9. Polloc-BarZiv S., Davis
C. Personality Factors and Disordered Eating in Young Women With Type 1
Diabetes Mellitus, Psychosomatics. 2005;46:11-18
10. Neumark-Sztainer D., Patterson J., Mellin A., Ackard D., Utter J.,
Story M., Sockalosky J. Weight Control Practices and Disordered Eating
Behaviours Among Adolescent Females and Males With Type 1 Diabetes, Diabetes
Care. 2002;25:1289-1296
