Igłofobia oraz obawy przed zastrzykami u chorych na cukrzycę
Rozpoczynanie
leczenia insuliną jest powszechnie odraczane, co potwierdziły wyniki badania
DAWN (Diabetes, Attitudes, Wishes and
Needs – Cukrzyca, Postawy, Życzenia i Potrzeby) zarówno na świecie,
jak i w Polsce. Twierdząco na pytanie „Czy czuję obawę przed
rozpoczęciem insulinoterapii” odpowiedziało średnio 59% pacjentów na świecie,
w Polsce aż 73%. Opóźnianie skutecznego leczenia insuliną ma niekorzystny
wpływ na stan zdrowia pacjentów i ich funkcjonowanie społeczne. Zwiększa
również ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy. W tej sytuacji ważnym klinicznie
zagadnieniem jest uwzględnienie w diagnozie i postępowaniu
terapeutycznym wszelkich istotnych czynników, które mogą powodować opór przed
rozpoczęciem insulinoterapii. Jednym z nich jest fobia przed samodzielnym
dokonywaniem iniekcji (phobia of self-injecting)
insuliny i nakłuć związanych z badaniem poziomu glukozy (phobia of self-testing). Wyniki
korespondencyjnego badania przekrojowego, na które odpowiedziało 1275 chorych
na cukrzycę, wskazują, że są to poważne, ale rzadkie zaburzenia. Na jego
podstawie częstość występowania fobii przed samodzielnym wykonywaniem
zastrzyków szacowana jest na około 0,2–1,3%, a fobii przed robieniem sobie
testów na 0,6–0,8% populacji osób z cukrzycą [5]. Opisane dwie
postacie fobii spełniają kryteria klinicznej postaci zaburzenia – fobii
specyficznej, a w szczególności jednej z jej postaci określanej
mianem fobii typu „krew‑iniekcja‑rana”. Ich istotą, podobnie jak wszystkich
fobii specyficznych (izolowanych), jest nadmierny, irracjonalny lęk przed
określonymi przedmiotami lub sytuacjami, których pacjent stara się za wszelką
cenę unikać, a kontakt z nimi wywołuje bardzo duży dyskomfort.
Większość przypadków fobii typu „krew‑iniekcja‑rana” charakteryzuje dwufazowa
reakcja fizjologiczna na widok krwi, rany lub skutków urazu. Początkowo
obserwuje się reakcję współczulną ze zwiększeniem ciśnienia tętniczego
i częstości rytmu serca, po której bardzo szybko występuje reakcja
przywspółczulna objawiająca się ich obniżeniem.
Doświadczenie
kliniczne wskazuje, że lęk przed iniekcją można rozpatrywać jako kontinuum. Z
jednej strony skrajną jego postać stanowi igłofobia, stanowiąca element
szerszej fobii typu „krew‑iniekcja‑rana”, która wiąże się z nieracjonalnym
wstrętem, jaki wzbudzają organy wewnętrzne i wydzieliny człowieka. Na
drugim biegunie jest zwyczajna, naturalna niechęć przed odczuwaniem bólu, nawet
niewielkiego, jaki jest związany z jakimkolwiek ukłuciem igłą. Pomiędzy
tymi ekstremami można zlokalizować innego rodzaju obawy przed iniekcją. Można
wśród nich wyróżnić:
- obawy stanowiące element zjawiska określanego jako psychologiczny opór przed rozpoczęciem insulinoterapii [6],
- obawy związane z dokonywaniem iniekcji samemu sobie, to często irracjonalny lęk przed niewłaściwym jej zrobieniem i spowodowaniem bliżej niesprecyzowanych negatywnych konsekwencji.
Właściwa
diagnoza stanowi podstawę odpowiednich interwencji terapeutycznych.
Igłofobia
Amerykańskie
badania epidemiologiczne wskazują, że takie zaburzenia psychiczne dotykają
około 11% populacji [2]. Fobie specyficzne to rodzaj zaburzeń
psychicznych, na temat których wiedza nie jest jeszcze w Polsce
wystarczająco rozpowszechniona, a ich waga nie zyskała odpowiedniego
uznania. Niechętnie korzystamy z pomocy psychoterapeutycznej, także
z powodu oporu i małej dostępności. Chorzy raczej unikają budzących
zagrożenie sytuacji niż podejmują terapię. Ukłuć w leczeniu cukrzycy,
wymagającej leczenia insuliną, nie da się jednak uniknąć i dlatego
pacjentów cierpiących na fobię specyficzną należy kierować na
psychoterapię prowadzoną przez specjalistów. Warto pamiętać, że udokumentowaną
skuteczność w leczeniu fobii specyficznej ma terapia behawioralna
i terapia poznawczo-behawioralna [1].
Opór przed rozpoczęciem insulinoterapii
Nie ma doniesień dotyczących skuteczności postępowania z oporem przed rozpoczęciem insulinoterapii. Polonsky i Jackson [6] zaproponowali kilka strategii postępowania, które koncentrują się na wzmacnianiu przez pacjenta poczucia wpływu na stan własnego zdrowia. Sprawdza się tu metoda identyfikacji specyficznych dla pacjenta trudności i strategia małych kroków, które umożliwiają pacjentowi stopniowe, skuteczne opanowanie umiejętności odpowiedniego podawania insuliny oraz uświadamiają poprawę samopoczucia (np. poprzez dobór optymalnych penów, łączenie leczenia farmakologicznego z podawaniem jednej dawki insuliny). W takim podejściu przydatne może być zastosowanie „Krótkiej metody poczucia wpływu na przebieg choroby” [3]. Praca omawia strategie rozwijania ambiwalencji do aktualnej sytuacji, a przez to wzmacniających motywację pacjenta, oraz sposoby pokazywania zaufania terapeuty do możliwości pacjenta poprzez stosowanie metody sokratejskiego dialogu [4].
Obawa przed niewłaściwym wykonaniem iniekcji
Podłożem takich obaw mogą być w różnym stopniu nasilone cechy osobowości związane z niepewnością siebie, skłonnością do perfekcjonizmu oraz obawą o mało prawdopodobne negatywne wydarzenia. W takich przypadkach warto zastosować „strategię małych kroków”: rozpocząć przekonywanie pacjenta od obserwacji innej osoby wykonującej sobie iniekcje, omówić z nim jego obawy, a następnie namówić na wykonanie iniekcji w obecności lekarza lub pielęgniarki. Jeśli strategia taka okaże się nieskuteczna, należy zalecić pacjentowi konsultację psychologiczną.
Podsumowanie
Lęk przez zastrzykiem u chorych na cukrzycę należy traktować jako problem diagnostyczny i terapeutyczny, który wymaga dokładnego zbadania i podjęcia odpowiednich interwencji psychologicznych. Jeśli stwierdzi się fobię specyficzną, wskazana jest psychoterapia prowadzona przez specjalistę.
Piśmiennictwo
1. Choy Y., Foyer A.J., Lipsitz J.D. Treatment of
specific phobia in adults. Clinical Psychology Review. 2007;27:266‑286
2. Kessler R.C., McGonagle K.A, Zhao S. i wsp.
Lifetime and 12‑month prevalence of DSM‑III‑R psychiatric disorders in the United States.
Archives
of General Psychiatry. 1994;51:8‑19
3. Kokoszka
A. Krótka metoda oceny poczucia wpływu na przebieg choroby: opis wersji dla
osób z cukrzycą. Przegląd Lekarski. 2005;62:742‑745
4. Kokoszka
A. Psychodiabetologia dla lekarzy. Część II. Ocena i kształtowanie
poczucia kontroli nad chorobą w cukrzycy. Pracownia. Warszawa 2005
5. Mollema E.D.,
Snoek F.J., Heine R.J., van der Ploeg H.M. Phobia of self‑injecting and self‑testing
in insulin treated patients: opportunities for screening. Diabetic Medicine.
2001;18:671‑674
6. Polonsky W.H., Jackson R.A. What’s so tough about
taking insulin? Addressing the problem of psychological insulin resistance in
type 2 diabetes. Clinical Diabetes. 2004;22(3):147‑150
7. ICD‑10.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD‑10.
Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius“, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków‑Warszawa 1998
