Jesteś tu:
>
>
>
Leczenie cukrzycy typu 2
Leczenie cukrzycy typu 2
Prof. dr hab. med. Danuta Śliwonik-Janeczko
W cukrzycy typu 2 do hiperglikemii prowadzą 3 główne patomechanizmy: insulinooporność, zmniejszona produkcja insuliny w komórkach β trzustki i zwiększona produkcja glukozy w wątrobie. Leczenie cukrzycy powinno być oparte na poznanych zaburzeniach patogenetycznych, a nie tylko na obniżaniu HbA1c. Powinno być rozpoczęte wcześnie, aby skutecznie zapobiegać rozwojowi niewydolności komórek β i przewlekłych powikłań. Efektywność leczenia cukrzycy wymaga stosowania wielu leków, mających na celu skorygowanie tych i innych zaburzeń patofizjologicznych. Obejmuje ono postępowanie niefarmakologiczne: zmianę stylu życia, w tym stosowanie odpowiedniego żywienia i codziennego 30-minutowego wysiłku fizycznego oraz redukcję masy ciała. Dla każdego chorego należy określić indywidualne docelowe wartości glikemii. Niektórzy chorzy (dzieci, kobiety ciężarne, osoby w wieku podeszłym i chorzy z ciężkimi hipoglikemiami) wymagają szczególnej uwagi i określenia mniej rygorystycznych wartości docelowych glikemii.

We wrześniu 2006 r. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) i Grupa Europejska ds. Leczenia Cukrzycy (EASD) opracowały wspólny algorytm leczenia cukrzycy typu 2, który następnie zaktualizowano. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w oparciu o zalecania ADA/EASD proponuje następujący schemat leczenia:
Etap 1. Monoterapia: modyfikacja stylu życia (redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej do 30‑45 min. na dobę), zmniejszenie kaloryczności posiłków, metformina lub wyjątkowo, u osób bez nadwagi i z zachowaną funkcją komórek β, pochodne sulfonylomocznika.
Etap 2. Terapia doustna skojarzona:
opcja 2a: dołączenie do metforminy pochodnej sulfonylomocznika lub glinidu albo dołączenie insuliny bazowej.
opcja 2b: dołączenie leków z grupy inkretynowej (agonista receptora GLP-1 lub inhibitor DPP-IV) albo glitazonu; na tym etapie możliwe jest dołączenie trzeciego leku (sulfonylomocznika, glinidu, akarbozy ‑ z utrzymaniem zasady stosowania leków o różnych mechanizmach działania) lub insuliny bazowej.
Etap 3.Insulinoterapia prosta (różne modele) z ewentualną kontynuacją stosowania metforminy, zwłaszcza przy utrzymującej się nadwadze.
Etap 4. Insulinoterapia złożona.

Głównym celem leczenia jest dążenie do osiągnięcia stężenia HbA1c <7%. Początkowe leczenie polega na zmianie stylu życia i podawaniu metforminy; kiedy to nie przynosi zmian, należy szybko dołączyć kolejne leki lub zamienić schemat leczenia na inny albo wcześniej rozpocząć leczenie insuliną.

Celem leczenia dietetycznego jest osiągnięcie i utrzymanie optymalnych parametrów metabolicznych, pokrycie indywidualnych potrzeb żywieniowych przy zachowaniu preferencji i gotowości do modyfikacji diety, poprawa ogólnego stanu zdrowia, zapobieganie i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy.

Wysiłek fizyczny powinien być dostosowany do możliwości chorego. Należy zwracać uwagę na zapobieganie odwodnieniu, szczególnie w czasie wysokiej temperatury otoczenia, oraz pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp w czasie wysiłku, szczególnie przy istniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia bólu oraz o konieczności pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu.

W doustnym leczeniu farmakologicznym cukrzycy typu 2 dysponujemy wieloma lekami. Zestawiono je w tabeli 1.



Metformina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2, niezależnie od masy ciała. Obniża ona łaknienie, nie powoduje przyrostu masy ciała, wpływa korzystnie na profil lipidowy, obniża stężenie insuliny, zmniejsza parametry zapalne oraz nasila procesy fibrynolizy. Ulega kumulacji u chorych z niewydolnością nerek, dlatego też nie powinna być stosowana u chorych z przesączaniem kłębkowym (eGFR) <40 ml/min.

Pochodne sulfonylomocznika to: tolbutamid, chlorpropamid, glibenklamid, glipizid, gliklazid, glikwidon i glimepirid. Pochodne glinidu:
repaglinid i nateglinid. Pochodne glitazonu: rosiglitazon i pioglitazon.

W 2008 r. do leczenia cukrzycy typu 2 wprowadzono preparaty odtwarzające oś jelitowo-trzustkową ‑ inkretynomimetyki: glukoagonopodobny peptyd 1 ‑ glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Okres półtrwania tego peptydu jest kilkuminutowy, wobec tego opracowano związki o dłuższym czasie działania. Obecnie dostępne są dwa preparaty z grupy tzw. agonistów receptora GLP-1; eksenatyd oraz liraglutyd.

GLP-1 jest inaktywowany przez dipeptylopeptydazę IV – DPP-IV, dlatego do lecznictwa wprowadzono inhibitory DPP-IV zwane także gliptynami. Obecnie dostępne są: wildagliptyna, sitagliptyna oraz saksagliptyna. W Polsce są one zarejestrowane do stosowania z innymi lekami doustnymi, ale od niedawna w Stanach Zjednoczonych można je stosować w monoterapii.

W miarę trwania cukrzycy nasilają się zaburzenia homeostazy glikemii (HbA1c >7% mimo intensyfikacji terapii behawioralnej) prowadzące do wtórnej nieskuteczności działania leków doustnych, nawet w maksymalnych dawkach, i dochodzi do konieczności stosowania insuliny w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami doustnymi, najczęściej pochodnymi sulfonylomocznika. Insulinę należy stosować także u chorych z niedawno rozpoznaną cukrzycą, z objawami klinicznymi hiperglikemii, u których glikemia ≥300 mg/dl (16,7 mmol/l) (2). Niezależnie od wartości glikemii wskazaniami do rozpoczęcia insulinoterapii są: ciąża, cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), oraz życzenie pacjenta.

Podział insulin ze względu na czas działania:
  • Insuliny krótko działające (początek działania 30‑45 min, szczyt 2‑3 godz., całkowity okres działania 6‑8 godz.).
  • Insuliny o pośrednim okresie działania (NPH) (początek działania 2‑4 godz., szczyt 5‑6 godz., całkowity okres działania 10‑16 godz.).
  • Mieszanki insulin ludzkich (początek działania 30‑40 min, szczyt 2‑8 godz., całkowity okres działania 16‑24 godz.).
  • Analogi szybko działające (początek działania 10‑15 min, szczyt 1‑2 godz., całkowity okres działania 3‑5 godz.): glulizyna, lispro, aspart.
  • Analogi długo działające (całkowity okres działania – 24 godz.): glargina (bezszczytowy) i detemir.
  • Mieszanki analogowe (analogi dwufazowe) : (początek działania 10‑15 min, szczyt 1‑2 godz., całkowity okres działania 16‑24 godz.).
Leczenie cukrzycy powinno spełniać kryteria zawarte w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.


Słowa kluczowe:
diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi