Wysiłek fizyczny
Większość lekarzy
w odpowiedzi na pytanie o niefarmakologiczne postępowanie w cukrzycy
wymieni aktywność fizyczną. Leczenie cukrzycy typu 2 powinno rozpoczynać
się od modyfikacji diety i zwiększenia aktywności fizycznej
i postępowanie to należy kontynuować w okresie stosowania
farmakoterapii, także leczenia insuliną. Również chorzy z cukrzycą
typu 1 powinni podejmować systematyczną aktywność fizyczną. Niestety
w przeważającej większości przypadków wiedza ta pozostaje tylko w sferze
teorii.
Przyczyny
tej sytuacji są złożone. Wiedza na temat aktywności ruchowej i zasad jej
bezpiecznego stosowania u pacjentów z różnymi patologiami, w tym
chorych na cukrzycę, pozostaje na marginesie nauczania, skoncentrowanego na
zasadach farmakoterapii. W konsekwencji często lekarze nie wiedzą jak
zalecać aktywność fizyczną. Ponadto bardzo wielu pacjentów oczekuje „magicznego”
środka farmakologicznego, który rozwiąże ich problemy zdrowotne bez
konieczności zaangażowania, wysiłku i dyscypliny ze strony leczonego.
Po
to, aby z pełnym przekonaniem zalecać aktywność fizyczną lekarz musi mieć
nie tylko przekonanie o korzyściach zdrowotnych wynikających z podejmowania
wysiłków fizycznych, ale także pewność, jakie zalecenia będą bezpieczne.
Cukrzyca
wymaga tylko częściowej modyfikacji ogólnych zaleceń dotyczących prozdrowotnej
aktywności fizycznej (tab. 1). W cukrzycy korzystna jest większa częstotliwość
wysiłku fizycznego. Najważniejszą formą aktywności fizycznej jest wysiłek
o charakterze wytrzymałościowym, to znaczy wysiłek oparty na izotonicznych
skurczach dużych grup mięśniowych, związane z ruchem, powodujące przyspieszenie
tętna i oddechu. Korzystny dla zdrowia jest wysiłek o intensywności
nie przekraczającej 60-80% maksymalnej częstotliwości skurczów serca dla wieku
(obliczanej jako 220-wiek w latach). W przypadku chorych na cukrzycę
jest to dodatkowo uzasadnione ponieważ wysiłek o takiej właśnie
intensywności poprawia insulinowrażliwość, zwiększa utylizację glukozy i poprawia
wyrównanie glikemii zaś przy wysiłkach bliskich maksymalnym dochodzi do
zwiększonego wydzielania hormonów antagonistycznych do insuliny, co może
wywołać hiperglikemię. Przeciwwskazany jest statyczny, wysiłek siłowy
polegający na izometrycznych skurczach mięśni. Ważny element treningu stanowią
natomiast ćwiczenia oporowe – polegające na skurczach o charakterze
mieszanym z komponentą statyczną i dynamiczną. Intensywność wysiłku
zawsze musi być dobrana indywidualnie do stanu, możliwości i tolerancji
wysiłkowej pacjenta.
Ograniczenia
dotyczące rodzaju i intensywności podejmowanej aktywności fizycznej
w indywidualnym przypadku wynikają z obecności późnych powikłań
cukrzycy, chorób towarzyszących i w pewnym stopniu stosowanego
leczenia. Uważa się, że pacjent z cukrzycą typu 1, wolny od powikłań
choroby może wykonywać dowolną aktywność fizyczną, w tym także uprawiać sport
wyczynowy.
Dla
każdego chorego należy ustalić indywidualne zalecenia uwzględniające wymienione
czynniki i aktualną wydolność fizyczną. Nie jest usprawiedliwiona
sytuacja, w której chory jest pozbawiony całkowicie aktywności fizycznej.
Odpowiedni dobór zaleceń stanowi warunek ich akceptacji przez pacjenta a w konsekwencji
skuteczności. Zalecaną ilość i intensywność wysiłku fizycznego należy
zwiększać stopniowo zarówno ze względów bezpieczeństwa, jak i po to, aby
nie zniechęcić pacjenta. Motywacja chorego stanowi bardzo ważny czynnik. Trzeba
w przystępny dla chorego sposób opisać korzyści wynikające z systematycznej
aktywności fizycznej, przekonać, że cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do
aktywności fizycznej. Należy także uświadomić, że aktywność fizyczna stanowi
równoprawną z farmakoterapią, ważną, potwierdzoną metodę leczenia.
Do
korzyści wynikających z aktywności fizycznej należy wpływ na układ
krążenia, poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, normalizacja ciśnienia
tętniczego, działanie przeciwzakrzepowe, poprawa profilu lipidowego osocza,
poprawa odporności nieswoistej, która, jak wiadomo, w przebiegu cukrzycy
jest upośledzona, poprawa sprawności układu ruchu. Systematyczna aktywność
fizyczna zwiększa tolerancję glukozy, zarówno przez redukcję insulinooporności,
jak i na skutek ekspresji transportera glukozy GLUT4 w pracujących
mięśniach szkieletowych. Ponadto, co szczególne znaczenie ma wobec częstości
współwystępowania cukrzycy typu 2 z otyłością, wysiłek fizyczny
odgrywa ważną rolę w redukcji i utrzymaniu należnej masy ciała.
Odpowiednio
przygotowany pacjent, który aktywność fizyczną podejmie w racjonalny
sposób i odczuje korzyści, będzie ją chętnie kontynuował, a nawet
zwiększał objętość wykonywanych wysiłków. Pacjent musi wiedzieć, że czyni to
w celu uzyskania korzyści zdrowotnych a jednocześnie może czerpać
przyjemność. Trzeba uwzględniać upodobania pacjenta w zaleceniach
aktywności fizycznej. Należy wyznaczać realne dostosowane do możliwości
pacjenta, stopniowane cele. Włączając aktywność fizyczną u osoby uprzednio
nieaktywnej należy zawsze pamiętać, aby rozpoczynać od niewielkiej objętości
(intensywności i czasu trwania) wysiłku, dostosowanych do aktualnej
tolerancji i możliwości pacjenta, stopniowo wraz ze wzrostem wydolności
fizycznej chorego zwiększając ją. Tegoroczne zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa
Diabetologicznego (ADA) sugerują, że chorzy na cukrzycę wykonujący
systematycznie wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności mogą odnieść
dodatkowe korzyści zdrowotne z podjęcia bardziej intensywnej aktywności
fizycznej. Należy przestrzegać przed sytuacją, kiedy pacjent nie przygotowany
fizycznie bądź psychicznie podejmie wysiłek przekraczający jego aktualne
możliwości i od razu na początku zniechęci się w wyniku nadmiernego
zmęczenia, kontuzji lub epizodu niedocukrzenia. Konieczne jest uświadomienie
pacjentowi zasadniczego znaczenia systematyczności podejmowanego wysiłku
fizycznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na to, aby w tygodniu nie
zdarzały się dwa kolejne dni bez aktywności fizycznej.
Należy
pamiętać zawsze, że wysiłek fizyczny musi być bezpieczny dla pacjenta. W przypadku
chorych na cukrzycę, czynnikiem, który może wykluczać niektóre rodzaje wysiłku
fizycznego jest obecność późnych powikłań cukrzycy.
W
obecności zaawansowanej retinopatii przedproliferacyjnej bądź proliferacyjnej
bezpieczeństwo wymaga unikania bardzo intensywnych ćwiczeń zarówno areobowych,
jak i oporowych. Przeciwwskazane są ćwiczenia, które mogłyby wywołać
krwawienie do siatkówki i ciała szklistego. W szczególności należy
odradzić wysiłek związany z wykonywaniem manewru Valsalvy, z pracą
tłoczni brzusznej, skłonów, podskoków i aktywności związanych z nagłym
gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego (gra w tenisa).
Duży
problem stanowi zespół stopy cukrzycowej, zwłaszcza z neuropatią czuciową.
U osób bez zaawansowanych zmian aktywność fizyczną można rozpocząć od
kilkunastominutowych spacerów. Niezbędne jest przy tym zachowanie środków
ostrożności – miękkie wygodne obuwie, konieczność bardzo starannego
przestrzegania zasad higieny, obejmujących umycie stóp w wodzie o sprawdzonej
temperaturze bezpośrednio po wysiłku, ze staranną kontrolą czy nie doszło do
uszkodzenia skóry i osuszeniem, także przestrzeni międzypalcowych. Większe
ilości aktywności fizycznych związanych z obciążaniem stóp są jednak
w obecności tego powikłania przeciwwskazane. U tych pacjentów należy
raczej zalecać jazdę na rowerze, pływanie, ćwiczenia w pozycji siedzącej.
Duża
ostrożność jest niezbędna przy włączaniu aktywności fizycznej u pacjentów
z neuropatią autonomiczną. U takich chorych zaburzona jest reakcja
układu krążenia na wysiłek fizyczny (tachykardia spoczynkowa, ryzyko hipotonii
ortostatycznej), upośledzona termoregulacja, pocenie, osłabione pragnienie.
Dlatego w tej grupie chorych bezpieczeństwo wymaga ograniczenia się do
wysiłków o niewielkiej i umiarkowanej intensywności.
W
myśl cytowanych już aktualnych wytycznych ADA przeciwwskazane jest podejmowanie
aktywności fizycznej w obecności ketonemii i ketonurii natomiast nie
ma powodu rezygnować z ćwiczeń tylko z powodu hiperglikemii, jeżeli nie
występuje ketoza. Nie należy natomiast podejmować wysiłku fizycznego, gdy
glikemia jest mniejsza niż 100 mg/dl a pacjent jest leczony środkami
hipoglikemizującymi – insuliną lub lekami nasilającymi wydzielanie insuliny.
Wtedy niezbędne jest spożycie dodatkowej porcji węglowodanów, aby zapobiec
niedocukrzeniu podczas wysiłku. Zalecenie to nie jest obligatoryjne w przypadku
osób przyjmujących tylko środek przeciwhiperglikemiczny: metforminę, akarbozę
lub tiazolidinedion. Dla zabezpieczenia przed niedocukrzeniem konieczna jest
przede wszystkim częsta kontrola glikemii w okresie rozpoczynania i zwiększania
ilości wysiłku fizycznego, a w razie potrzeby modyfikacja stosowanego
leczenia hipoglikemizującego. Nie jest uzasadnione dawniejsze sztywne zalecenie
zmniejszenia dawek leków hipoglikemizujących, w każdym przypadku
podejmowania aktywności fizycznej przez chorego na cukrzycę. Wykazano, że
zasada ta powodowała w wielu przypadkach hiperglikemię. Dla zabezpieczenia
przed niedocukrzeniem chory musi być poinformowany o jego
prawdopodobieństwie i zaopatrzony w porcję szybkowchłanialnych
węglowodanów (kilka cukierków, kostek cukru, słodzony napój).
Gdy
zalecamy aktywność fizyczną u osoby z cukrzycą wskazane jest
wykonanie próby wysiłkowej EKG. Szczegółowe zalecenia dotyczące wskazań do
testu wysiłkowego zawierają aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego. Test wysiłkowy poza diagnostyką choroby niedokrwiennej serca
pozwala ocenić tolerancję wysiłku i wyliczyć limit tętna treningowego dla
każdego pacjenta (tab. 2). Próba wysiłkowa jest wskazana w każdym
przypadku podejmowania bardziej intensywnych wysiłków i oczywiście w razie
wskazań klinicznych. Nie ma natomiast obowiązku wykonania próby wysiłkowej,
jeżeli pacjent podejmuje tylko umiarkowane wysiłki fizyczne, jak spacery bądź
jazda na rowerze po płaskim terenie we własnym tempie.
Wobec
tego, że nie każdy pacjent będzie w stanie skontrolować swoje tętno, można
posługiwać się także określaniem intensywności wysiłku na podstawie takich
objawów jak szybkość oddechu, uczucie ciepła. Optymalna intensywność wysiłku to
taka, przy której odczuwa ciepło, oddycha szybciej, ale jest w stanie mówić
pełnymi zdaniami i ewentualnie czuje nieco szybsze bicie serca.
Aktywności
fizyczna w leczeniu chorych na cukrzycę jest ważna, potrzebna i skuteczna,
a nie wymaga dużych nakładów finansowych. Niezbędne jest jednak
zaangażowanie lekarza i jego gotowość do przełamywania uprzedzeń
pacjentów. Warto przy tym pamiętać, że jest to aktualny problem, ponieważ
dopiero w ciągu minionych kilkudziesięciu lat postęp techniczny pozwolił
na bardzo znaczne zmniejszenie aktywności fizycznej w życiu codziennym.
Aktywizację warto zacząć wobec tego od zmniejszenia „nieaktywności w życiu
codziennym” – wykorzystywać każdą okazję do przejścia choćby kilku kroków
więcej.
