Rozpoczęcie insulinoterapii w cukrzycy typu 2 – ważna decyzja dla lekarza i pacjenta
Wstęp
Cukrzyca typu 2 jest wielkim i wciąż narastającym wyzwaniem naszej cywilizacji. Medycyna współczesna, mimo olbrzymiego postępu, nie zahamowała rozmiarów tej choroby. Wręcz przeciwnie, skala tego problemu przybrała charakter globalny i dziś mówimy o pandemii tego s
chorzenia na świecie[1].
Istotny problem kliniczny i ekonomiczny w cukrzycy typu 2 stanowią przewlekłe powikłania naczyniowe. Jedną z przyczyn rozwoju mikro- i makroangiopatii jest zbyt późne rozpoznawanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Powikłania naczyniowe rozwijają się podstępnie i w momencie rozpoznania choroby stwierdza się je już u 50% badanych [2].
Dane z piśmiennictwa wskazują, że istnieje związek pomiędzy hiperglikemią a angiopatią cukrzycową. Po raz pierwszy zwrócono na to uwagę po badaniu Framingham [3]. Następne lata potwierdziły te obserwacje.
W badaniu UKPDS przeprowadzonym u chorych z cukrzycą typu 2 wykazano, że poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań, szczególnie mikroangiopatii [4]. Badanie to potwierdziło również wcześniejsze sugestie o roli nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii aterogennej, szkodliwości palenia papierosów w patogenezie miażdżycy u osób z cukrzycą typu 2. Jest to pośredni dowód, że kontrola tych parametrów ryzyka, oprócz leczenia hipoglikemizującego, zmniejsza znacznie progresję makroangiopatii. Dlatego leczenie cukrzycy typu 2 musi być wieloczynnikowe.
Okazało się, że istotna w patogenezie miażdżycy u osób z cukrzycą typu 2 jest głównie hiperglikemia poposiłkowa [5, 6, 7]. Jest to czynnik nasilający insulinooporność, zmniejszający utylizację wolnych kwasów tłuszczowych oraz generujący proaterogenny metabolizm lipidów, czyli rozpad cholesterolu HDL oraz wzrost frakcji LDL cholesterolu. Hiperglikemia poposiłkowa ma też działanie prokoagulacyjne i antyfibrynolityczne, co zmniejsza stabilizację blaszki miażdżycowej. Generuje też niekorzystne zjawiska hemodynamiczne, takie jak wzrost przepływu kłębuszkowego w nerkach, a więc doprowadza do nefropatii cukrzycowej. Powoduje również wydłużenie odstępu QT, co niesie ryzyko niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca [7].
Badanie Framingham Offspring Study udowodniło, że hiperglikemia w 2. godz. testu doustnego obciążenia glukozą stanowi niezależny czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (po uwzględnieniu klasycznych czynników ryzyka oraz innych parametrów kontroli metabolicznej cukrzycy – glikemii na czczo oraz HbA1c)[8].
Analiza wyników badań UKPDS i STENO dała podstawy do stwierdzenia, że im lepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy, tym mniejsze ryzyko rozwoju późnych powikłań naczyniowych [9, 10]. Potwierdziły to również badania Hanefelda i Temelkovej-Kurktschiev [11].
Na tej podstawie opracowano algorytmy postępowania terapeutycznego. Celem leczenia jest więc zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez dążenie do normoglikemii oraz wyrównanie pozostałych zaburzeń zespołu metabolicznego: nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii aterogennej, istotna jest także redukcja nadwagi. Bardzo ważkim i trudnym problemem jest zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych.
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2. Kiedy zacząć?
Leczenie cukrzycy trwa całe życie. Znacząca liczba naszych pacjentów będzie wymagać substytucji insuliną z powodu wtórnej nieskuteczności leków doustnych w kontroli wyrównania metabolicznego choroby.
Jak wynika z badania UKPDS na częstość występowania powikłań naczyniowych wpływa stopień wyrównania cukrzycy i czas trwania choroby, a nie metoda leczenia. Konieczność insulinoterapii jest naturalną konsekwencją wyczerpywania się funkcji komórek β i nieodzownym elementem wyrównania metabolicznego schorzenia.
Na świecie 30 mln osób żyje dzięki insulinie. W Polsce leczenie insuliną obejmuje 18 tys. dzieci i 300 tys. osób dorosłych. W 25% wszystkich przypadków cukrzycy niezbędna jest isulinoterapia [12]. Zatem decyzja o leczeniu insuliną staje się jedną z najważniejszych w życiu osoby z cukrzycą. Powinna więc być podjęta rozważnie.
Insulinoterapii w cukrzycy typu 2 nie należy rozpoczynać zbyt wcześnie, z uwagi na możliwość przyrostu masy ciała i indukcji jatrogennego zespołu metabolicznego. Jednakże nie należy tej decyzji podejmować zbyt późno, bowiem glukotoksyczność, nadmiar proinsuliny w krążeniu i niekorzystny wpływ hiperglikemii przyspieszają rozwój makroangiopatii [13], a maksymalne dawki leków doustnych powodują wcześniejsze wyczerpanie komórek β.
W Polsce i na świecie decyzję o insulinoterapii podejmuje się wciąż zbyt późno [13]. Przyczyny leżą zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie lekarza prowadzącego. Na ogół propozycja lekarzy, aby rozpocząć insulinoterapię, budzi u osoby z cukrzycą strach przed bólem, wielokrotnym kłuciem, przyrostem masy ciała lub hipoglikemią. Często również jest to przyjmowane jako dowód pogorszenia stanu zdrowia w przebiegu cukrzycy. Dla przeciążonego pracą lekarza może to oznaczać konieczność dodatkowych wizyt i edukacji pacjenta.
Klasycznie wtórną nieskuteczność leków doustnych na maksymalnych dawkach rozpoznawało się przy ustalonej glikemii na czczo ponad 180 mg% i HbA1c ponad 8% [14]. Dziś taką decyzję podejmuje się przy HbA1c ponad 6,5–7%. W 2006 r. ukazały się wspólne zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Wskazuje się tam na możliwość wcześniejszego niż dotychczas wdrażania insulinoterapii. Według tradycyjnych zaleceń terapeutycznych rozpoczęcie leczenia insuliną powinno następować po zastosowaniu 2 lub 3 leków doustnych w maksymalnych dawkach. Obecnie uzasadnione jest podawanie insuliny w drugim kroku terapeutycznym, po uprzednim zaleceniu choremu modyfikacji stylu życia i zastosowaniu metforminy jako doustnego leku pierwszego rzutu. Leczenie insuliną powinno rozpoczynać się wcześniej, w mniej zaawansowanych stadiach choroby [15].
Decyzja o insulinoterapii z powodu nieskuteczności leków doustnych jest prosta, gdy istnieje możliwość wykonania testu glukagonowego. Badanie to pozwala potwierdzić lub wykluczyć wtórną nieskuteczność pochodnych sulfonylomocznika.
Hormon ten stymuluje sekrecję insuliny przez komórki β wysp trzustki. Ponad dwukrotny wzrost stężenia peptydu C w surowicy w stosunku do wartości wyjściowej w 6 minucie po dożylnym podaniu 1 mg glukagonu, wskazuje na zachowaną czynność wydzielniczą komórek β. Zatem kontynuacja doustnej farmakoterapii jest uzasadniona. Mniejszy natomiast wzrost stężenia peptydu C w surowicy oznacza konieczność rozpoczęcia insulinoterapii [2].
Jeżeli nie można wykonać testu glukagonowego, decyzję o insulinoterapii u osób z niewyrównaną metabolicznie cukrzycą typu 2 powinno poprzedzać wykluczenie innych przyczyn złej kontroli choroby.
Najczęstsze możliwe do skorygowania powody pogorszenia kontroli metabolicznej cukrzycy:
- Błędy dietetyczne w czasie świąt lub uroczystości rodzinnych. Ponowna edukacja, bez zmiany leczenia, na ogół wystarcza, aby powrócić do docelowych wartości glikemii.
- Infekcje ostre i przewlekłe. Należy mieć na uwadze możliwość infekcji bezobjawowych, zwłaszcza dróg moczowych oraz infekcji zębopochodnych.
- Stres może również pogarszać wyrównanie metaboliczne. Jeżeli nie można szybko złagodzić napięcia, należy rozważyć modyfikację leczenia hipoglikemizującego.
Nie ma wątpliwości, że insulinoterapię należy wdrożyć u tych chorych z cukrzycą typu 2, u których istnieje przeciwwskazanie do stosowania terapii doustnej. Jest to ciąża, ostry incydent wieńcowy, okres okołooperacyjny lub obecność biochemicznych markerów niewydolności nerek i wątroby, oraz współistniejące inne choroby o ciężkim przebiegu.
Zatem insulinoterapię w cukrzycy typu 2 należy rozpocząć po wykluczeniu odwracalnych przyczyn pogorszenia kontroli metabolicznej, gdy glikemia na czczo przekracza 110 mg%, a 2 godziny po posiłkach 135 mg% oraz HbA1c przekracza 6,5–7%.
Włączenie insulinoterapii w niewyrównanej metabolicznie cukrzycy typu 2 na ogół zaczyna się od leczenia skojarzonego z lekami doustnymi. W badaniu UKPDS 57, w ciągu 6 lat ponad 50% pacjentów zakwalifikowanych wyjściowo do leczenia pochodnymi sulfonylomocznika wymagało dodatkowo insulinoterapii [16]. Clanson i wsp. oceniają konieczność insulinoterapii na ok. 40% po 10 i 60% po 15 latach trwania cukrzycy typu 2 [17].
Najczęściej stosowany jest model insulinoterapii konwencjonalnej w schemacie dwóch wstrzyknięć insuliny na dobę (rzadziej jednego). Insulinoterapia intensywna i czynnościowa zalecane są rzadziej.
Edukacja chorego jest nieodzownym elementem leczenia insuliną. Zmniejsza niepokój i ułatwia zaakceptowanie nowej terapii. Dobrze wyedukowany i zmotywowany chory ma większe szanse na prawidłowe wyrównanie metaboliczne, a w konsekwencji na opóźnienie progresji zmian naczyniowych [18].
Piśmiennictwo
1. Wild S., Roglie G.A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047‑53
2. Wierusz-Wysocka B., Zozulińska D. Insulinoterapia u chorych z typem 2 cukrzycy. Kiedy należy rozpocząć leczenie insuliną? Przewodnik Lekarski. 2003;6:40‑46
3. Garcia M.J., McNamara P.M., Gordon T., Kannel W.B. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow up. Diabetes. 1974;23:105‑11
4. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 17: a nine year update of randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications on non-insulin-depend diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 1996;124:136‑45
5. Hanefeld M., Fher S., Julius U., Schulze J., Schwanebeck U., Schmechel H., Zeigelasch H.J., Lindner J. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow up. Diabetologia. 1996;39:1577‑83
6. Temelkova-Kurktschiev T.S., Koehler C., Henkel E. et al. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA1c level. Diabetes Care. 2000;23:1830‑1834
7. Sieradzki J. Patofizjologiczne i kliniczne znaczenie glikemii poposiłkowej. Diabetologia Praktyczna. 2007;tom 8,(nr 6)
8. Meigs J.B., Nathan D.M., D’Agostino R.B., Wilson P.W.F. Fasting and postchallange glycemia and cardiovascular disease risk. The Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25:1845‑50
9. UKPDS group. Intensive blood- glucose control with sulponylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837‑53
10. Gende P., Vedel P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2003;348:386‑93
11. Hanefeld M., Temelkova-Kurktschiev T. The postprandial state and the risk of atherosclerosis. Diabet. Med. 1997;3:6‑11
12. Gumprecht J., Grzeszczak W. Zasady insulinoterapii u chorych na cukrzycę typu 2. Przewodnik Lekarski. 2003;6,5:10‑14
13. Sieradzki J., Nazar M. Intensyfikacja leczenia insuliną w Polsce. Wyniki badania podstawowych parametrów wyrównania cukrzycy i satysfakcji z leczenia w dużej populacji chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia praktyczna. 2004;5(4)
14. Ładoś A., Strojek K. Insulinotrapia u chorych na cukrzycę typu 2 w codziennej praktyce ambulatoryjnej. Przewodnik Lekarza. 2003;6, (10):30‑34
15. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006;49:711‑21
16. Wright A., Burden F.A.C., Paisey R.B, Cull C.A., Holman R.R. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care. 2002;25:330‑6
17. Clanson P.G., Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care. 1995;18:986‑90
18. Stanowisko PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2008. Diabetologia Praktyczna. 2008;tom 9:(supl.A)
