Charakterystyka zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę
Wstęp
Dyslipidemia to zaburzenia lipidowe charakteryzujące się podwyższonym ponad normę stężeniem lipidów i lipoprotein w osoczu. Szacuje się, że zaburzenia lipidowe występują u około 10% osób z cukrzycą typu 1 i aż u 60–80% chorych na cukrzycę typu 2. Według jednego z obowiązujących podziałów zaburzenia te można podzielić na:
- Hipercholesterolemię – zaburzenia lipidowe charakteryzujące się podwyższonym stężeniem cholesterolu całkowitego (TC) i lipoprotein o małej gęstości (LDL).
- Dyslipidemię aterogenną – zespół zaburzeń, na który składa się podwyższone stężenie triglicerydów (TG), niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) i obecność w osoczu nieprawidłowych, pod względem składu i wielkości, cząsteczek LDL (tzw. małych gęstych LDL). Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) jest zwykle tylko umiarkowanie zwiększone. u pacjentów z tym typem zaburzeń często obserwuje się wzrost lipemii poposiłkowej. Dyslipidemia aterogenna jest najczęstszym zaburzeniem lipidowym występującym w cukrzycy typu 2, co sprzyja szybszemu rozwojowi miażdżycy [1].
- Zespół chylomikronemii – bardzo rzadki typ dyslipidemii charakteryzujący się stałą obecnością chylomikronów w osoczu.
Każdy diabetolog, lekarz rodzinny czy internista powinien znać rodzaje dyslipidemii, obowiązujące kryteria ich wyrównania i metody terapii. Kompleksowa wiedza na ten temat jest podstawowym warunkiem wczesnego rozpoznania tych zaburzeń oraz ich skutecznego leczenia. Normalizacja profilu lipidowego stanowi zaś jedno z podstawowych kryteriów wyrównania cukrzycy. Charakter zaburzeń lipidowych różni się w zależności od typu cukrzycy i często określany jest ogólnie jako dyslipidemia cukrzycowa.
U chorych na cukrzycę typu 1 najczęściej występującym fenotypem dyslipidemii są zaburzenia charakteryzujące się niskim poziomem cholesterolu frakcji HDL i podwyższonym frakcji LDL. U osób chorych na cukrzycę typu 2 zazwyczaj stwierdza się wysokie stężenie triglicerydów i niskie frakcji HDL [2]. Zaburzenia te mają jednak często charakter mieszany, a przy niewyrównanej cukrzycy obu typów dochodzi do podwyższenia stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, triglicerydów, z jednoczesnym obniżeniem stężenia ochronnego cholesterolu frakcji HDL [3]. Dodatkowo u chorych na cukrzycę typu 2 często występuje podwyższone stężenie apolipoproteiny B (apo B) [4]. Według niektórych autorów jest to lepszy wskaźnik prognostyczny epizodów wieńcowych niż stężenie cholesterolu frakcji LDL [5].
W etiologii zaburzeń lipidowych w cukrzycy istotną rolę odgrywają zarówno bezwzględny niedobór insuliny (cukrzyca typu 1), jak i jej niedobór względny, wynikający z insulinooporności tkankowej (cukrzyca typu 2). Zaburzenia te prowadzą do zahamowania lipogenezy oraz nasilają lipolizę, co prowadzi do wzrostu stężenia we krwi wolnych kwasów tłuszczowych i triglicerydów [6‑9]. Przewlekła hiperglikemia prowadzi zarówno do ilościowych, jak i jakościowych zmian profilu lipidowego. W zjawisku tym istotną rolę odgrywają procesy biochemiczne takie jak: glikacja, metylacja, tyrozylacja czy oksydacja [10].
Na wzrost lipemii w surowicy mogą wpływać także czynniki niezwiązane z glikemią czy insulinoopornością tkankową, np. współistniejąca niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, choroby wątroby przebiegające z cholestazą czy inne schorzenia uwarunkowane genetycznie. Do hipercholesterolemii wtórnej może prowadzić również przyjmowanie leków, np. estrogenów, progestagenów, kortykosteroidów czy inhibitorów proteazy stosowanych w terapii zakażenia HIV.
Aterogenny wpływ dyslipidemii cukrzycowej
Z każdym rokiem rośnie liczba publikacji potwierdzających wpływ zaburzeń lipidowych występujących w cukrzycy na ryzyko wystąpienia mikro- i makroangiopatii. Jak sugerują niektórzy autorzy, u chorych na cukrzycę istnieje dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej w porównaniu z osobami bez zaburzeń węglowodanowych [11]. Podwyższony poziom cholesterolu całkowitego, a szczególnie frakcji LDL, odpowiadającego za transport cholesterolu do komórek tkanek obwodowych, istotnie zwiększa to ryzyko [12‑14].
Na szybszy rozwój miażdżycy wpływa nie tylko wysokie stężenie LDL, ale również zwiększone stężenie lipoprotein
o bardzo małej gęstości (VLDL), którego wyrazem jest wysokie stężenie triglicerydów w osoczu [2]. Stężenie TG ponad 150 mg/dl (powyżej 1,7 mmol/l) uznaje się za niezależny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca [15]. W badaniu EURODIAB IDDM Complications Prospective Study wykazano również związek pomiędzy podwyższonym poziomem triglicerydów a zapadalnością na neuropatię [16]. Opisywano także częstsze występowanie zaburzeń lipidowych u chorych z retinopatią cukrzycową. Również niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, odpowiadającego za zwrotny transport cholesterolu z tkanek obwodowych do wątroby, jak i stosunek cholesterolu całkowitego do frakcji HDL istotnie korelują ze współczynnikiem śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca, która stanowi najczęstszą przyczynę zgonów w grupie chorych na cukrzycę [17,18].
Ochronny wpływ cholesterolu frakcji HDL obserwuje się zarówno w przypadku wysokich, jak i niskich wartości cholesterolu całkowitego i frakcji LDL. Wykazano, że poziom cholesterolu HDL poniżej 35 mg/dl wiąże się z 5‑krotnie wyższym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca (ChNS) w porównaniu ze stężeniem HDL-C powyżej 55 mg/dl. Spadek stężenia HDL z 55 mg/dl do 35 mg/dl z jednoczesnym wzrostem stężenia triglicerydów ze 150 do 200 mg/dl prowadzi do ponad 12‑krotnego wzrostu ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca [2].
U dzieci chorych na cukrzycę typu 1, pomimo braku różnic w ogólnym profilu lipidowym osocza w porównaniu z dziećmi zdrowymi, stwierdzono częstsze występowanie fenotypu B cholesterolu LDL (odpowiednio 86,7% do 11% badanych). Fenotyp ten charakteryzuje się obecnością małych, aterogennych cząsteczek, klasyfikowanych jako podklasy LDL 3 i LDL 4 [20]. Pomimo braku różnic w ogólnym profilu lipidowym osocza, częstsze występowanie fenotypu B LDL u dzieci z cukrzycą przemawia za większym ryzykiem rozwoju miażdżycy. Jak sugerują autorzy badania, pomiar wielkości LDL mógłby okazać się pomocny w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych [20].
Oczekiwane wartości profilu lipidowego w cukrzycy
W leczeniu chorych na cukrzycę głównym celem terapii, obok osiągnięcia docelowych wartości glikemii i ciśnienia tętniczego krwi, jest również odpowiednie wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej. Celem leczenia współistniejącej dyslipidemii jest osiągnięcie takich wartości parametrów lipidowych osocza, które nie będą miały wpływu na wzrost ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych oraz innych powikłań miażdżycy.
W zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) określa wartości docelowe profilu lipidowego [21]. Pomimo że zgodnie z zaleceniami PTD [21], jak i rekomendacjami American Diabetes Association (ADA) [22] należy kontrolować wszystkie zaburzenia lipidowe, to jako najważniejszy cel często wymienia się wyrównanie docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL. Uwarunkowane jest to najlepiej udokumentowaną korzyścią kliniczną wynikającą z redukcji stężenia LDL.
Wpływ leków hipoglikemizująych na profil lipidowy
Skuteczna kontrola glikemii korzystnie wpływa na profil lipidowy, jednak w badaniach chorych na cukrzycę typu 2 wykazano różnice w profilu lipidowym w zależności od sposobu leczenia. Osoby stosujące w leczeniu insulinę miały lepszy profil lipidowy (niższe stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz triglicerydów, a wyższe cholesterolu frakcji HDL) w porównaniu z osobami leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi [23].
W wypadku stosowania terapii doustnej wykazano natomiast korzystniejszy wpływ metforminy i akarbozy na stężenia lipidów w osoczu w porównaniu do pochodnych sulfonylomocznika [24,25]. Leki z grupy tiazolidynodionów również korzystnie działają na profil lipidowy [26].
Kontrola stężenia lipidów
Kontrolne badanie profilu lipidowego u osób chorych na cukrzycę wg zaleceń PTD powinno być wykonywane raz w roku (lub częściej) w zależności od wyjściowej wartości lipidów. U osób z małym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego* wystarczająca wydaje się kontrola raz na 2 lata. W przypadku nieskuteczności leczenia hipolipemizującego zaleca się kontrolę częstszą, nawet co 8–12 tygodni, aż do unormowania się wyników. Następnie zalecane jest wykonanie badania kontrolnego dwa razy w ciągu roku. U pacjentów z cukrzycą typu 1, przebiegającą ze stężeniem lipidów świadczącym o niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, wystarczająca jest kontrola co 2–5 lat, w zależności od stopnia ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. U dzieci chorych na cukrzycę typu 1, wg zaleceń zawartych w raporcie Ekspertów Komisji ds. Cholesterolu u Dzieci i Młodzieży Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP, National Cholesterol Educational Program), zaleca się zwrócenie uwagi na kontrolę lipoprotein po ukończeniu 2. roku życia [27].
* stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg//dl (poniżej 2,6 mmol/l), stężenie cholesterolu frakcji HDL powyżej 40 mg/dl (powyżej1,0 mmol/l) u mężczyzn i powyżej 50 mg/dl (powyżej 1,3 mmol/l) u kobiet, stężenie triglicerydów poniżej 150 mg/dl (poniżej 1,7 mmol/l)
Piśmiennictwo
1. Bierman E.L.: Atherogenesis in diabetes. Atherosclerosis Thrombosis. 1992;12:647‑656
2. Nowicka G., Cybulska B.: Zaburzenia lipidowe w cukrzycy. Patogeneza i diagnostyka zaburzeń lipidowych. W: Cukrzyca. Sieradzki J. red., Via Medica, Gdańsk, 2006;t.2:993‑1001
3. Sieradzki J.: Cukrzyca i zespół metaboliczny. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. red., Medycyna Praktyczna. Kraków. 2005;t.1:1179‑1215
