Chirurgia metaboliczna
Analizy wyników leczenia cukrzycy wskazują, że osiągnięcie celów zakładanych w standardach jest niezmiernie trudne. Powstające nowe grupy leków i opracowywane algorytmy nie zapewniają satysfakcjonujących wyników leczenia cukrzycy. Coraz częściej mówi się i pisze o możliwości chirurgicznego leczenia tej choroby, a zagadnienia związane z leczeniem bariatrycznym zaczynają się pojawiać na spotkaniach naukowych diabetologów. Na 71. Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego tej problematyce poświęcono jedną sesję plenarną, dwie ustne prezentacje oraz 14 plakatów.
W sesji dedykowanej chirurgii metabolicznej przedstawiono dwa wykłady. Pierwszy dotyczył przesłanek przemawiających za wprowadzeniem zabiegów metabolicznych w leczeniu cukrzycy. Sayeed Ikramuddin przedstawił wyniki badania Look AHEAD wskazujące, jak trudne i kosztowne jest uzyskanie prawidłowych parametrów wyrównania metabolicznego cukrzycy. Intensywna modyfikacja stylu życia w grupie badanej doprowadziła oczywiście do zmniejszenia masy ciała w sposób istotnie większy niż w grupie kontrolnej. Pozwoliło to również na lepsze wyrównanie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii. Różnice te były wyraźne po roku obserwacji, natomiast po czterech latach zdecydowanie się zmniejszyły. W dalszej części wykładu Ikramuddin przedstawił wyniki 10-letniej obserwacji ponad 4 tysięcy osób otyłych (Swedish Obese Subjects), porównującej efekty leczenia bariatrycznego i zachowawczego. Jest to jedna z bardziej znanych, dobrze udokumentowanych analiz klinicznych, na podstawie której stwierdzono, że operacyjne leczenie otyłości w porównaniu z zachowawczym w istotny sposób, bo aż o 29%, przedłuża życie. Obserwacja pozwoliła również stwierdzić, że w grupie osób po zabiegach bariatrycznych rzadziej występuje cukrzyca, a u pacjentów, którzy wcześniej na nią chorowali, widoczne jest cofnięcie się choroby lub poprawa wyników leczenia. Dwa lata po leczeniu u ponad 70% pacjentów utrzymywały się prawidłowe parametry wyrównania cukrzycy. Ponadto stwierdzono poprawę w zakresie triglicerydemii, cholesterolu frakcji HDL oraz nadciśnienia tętniczego. Stwierdzono, że poprawa wartości glikemii występuje bardzo szybko po zabiegu i poprzedza zmniejszenie masy ciała. Te obserwacje zachęciły specjalistów do rozważań na temat zastosowania leczenia bariatrycznego jako jednej z metod w leczeniu cukrzycy. Metaanaliza badań dotyczących leczenia bariatrycznego obejmująca ponad 22 tysiące badanych potwierdziła efekty metaboliczne tych operacji. Na podstawie kolejnych wyników badań przedstawionych w tej prezentacji wykazano, że w przypadku osób z zespołem metabolicznym leczenie zachowawcze powoduje cofnięcie się zaburzeń metabolicznych u kilku procent pacjentów, natomiast leczenie bariatryczne aż u 69%. Kolejną część wykładu poświęcono ocenie efektów metabolicznych różnych metod operacji bariatrycznych: założenia regulowanej opaski żołądkowej (laparoscopic adjustable gastric banting, LAGB), ominięcia żołądkowo-jelitowego (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) i rękawowego wycięcia żołądka (sleeve gastrectomy, SG). Najlepsze efekty metaboliczne obserwowano po zabiegach zmniejszających wchłanianie pokarmów, takich jak np. ominięcie żołądkowo-jelitowe. Założenie opaski czy też rękawowe wycięcie żołądka (czyli zabiegi zmniejszające jego objętość) przynosiły gorsze wyniki. Przedstawiono również analizę zgonów pacjentów otyłych leczonych operacyjnie i zachowawczo. Wykazano, że w grupie osób leczonych operacyjnie zgony występowały znamiennie rzadziej, zwłaszcza zgony z powodu chorób układu krążenia i nowotworów. Natomiast w tej grupie częściej przyczyną zgonów były samobójstwa. Autor w swojej prezentacji skupił się na efektach klinicznych leczenia zachowawczego i bariatrycznego chorych z zespołem metabolicznym i cukrzycą. Zdawkowo potraktował zmiany hormonalne występujące w trakcie leczenia bariatrycznego, co wynikało prawdopodobnie nie tylko z ograniczeń czasowych, ale być może również z dostępnej dużej liczby badań tego typu, jednak obejmujących niewielkie grupy pacjentów i niepozwalających na wyciąganie jednoznacznych wniosków. W podsumowaniu stwierdził, że leczenie bariatryczne w istotny sposób korzystnie wpływa na zmniejszenie czynników ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a szczególnie na poprawę tolerancji glukozy. Obecnie trwają badania z randomizacją porównujące efekty leczenia bariatrycznego i zachowawczego cukrzycy, które prawdopodobnie pozwolą na wyciągnięcie bardziej wiążących wniosków. Drugi w tej sesji wykład, w którym poruszono zagadnienie konsekwencji żywieniowych po operacji bariatrycznej, przedstawiła Margaret Furtado. Zabiegi zmniejszające objętość żołądka, a zwłaszcza upośledzające wchłanianie, muszą oczywiście powodować różnego typu niedobory. Należy mieć świadomość takich sytuacji i odpowiednio na nie reagować. Zabiegi ominięcia żołądkowo-jelitowego mogą powodować niedobory żelaza, co dotyczy około 50% pacjentów. W drugiej kolejności występuje niedobór witaminy B12, równie częsty jest także niedobór witaminy D. Zakładanie regulowanej opaski zmniejszającej objętość żołądka może wywoływać wymioty, które prowadzą do niedoboru tiaminy. Najczęstszym powikłaniem rękawowego wycięcia żołądka jest tzw. zespół poposiłkowy (dumping syndrom), udokumentowano również niedobory witaminy B12. Ominięcie żółciowo-trzustkowe jest najskuteczniejszą operacją bariatryczną, ale również wiąże się z powikłaniami. Przede wszystkim w znacznym stopniu przyczynia się do ograniczenia wchłaniania tłuszczów i białek (niedobór białka występuje aż u 25% operowanych pacjentów). U tych chorych konieczna jest suplementacja witaminami A, D, E i K. W tym bardzo praktycznym wykładzie przedstawiono najczęściej występujące niedobory związane z poszczególnymi typami operacji bariatrycznych. W dalszej części prezentacji przedstawiono objawy kliniczne niedoborów tiaminy, żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 oraz dawki tychże witamin w konkretnych sytuacjach klinicznych. Autorka proponuje proste ankiety złożone z kilku pytań, które pozwolą na szybkie i wczesne wykrywanie różnych niedoborów. Osobnym i ważnym zagadnieniem poruszonym podczas tego wykładu było stosowanie probiotyków po zabiegach bariatrycznych. W przewodzie pokarmowym człowieka bytuje 100 trylionów mikroorganizmów. W ostatnich latach pojawiło się szereg doniesień dotyczących ich roli w rozwoju otyłości. Operacje bariatryczne również wpływają na zmianę flory bakteryjnej. Na podstawie wyników badań dotyczących zastosowania probiotyków po zabiegach ominięcia żołądkowo-jelitowego stwierdzono, że w grupie pacjentów otrzymujących probiotyki zmniejszenie masy ciała było istotnie większe niż w grupie kontrolnej. Innym ważnym problemem związanym z zabiegami bariatrycznymi jest zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej. Wzrost ryzyka odnotowano szczególnie po zabiegach ominięcia żołądkowo-jelitowego, co wynika ze zwiększenia stężenia szczawianów. W tej sytuacji probiotyki zawierające pałeczki Oxabacter formigenes metabolizujące szczawiany mogą zredukować ryzyko kamicy nerkowej aż o 70%. Autorka prezentacji podkreślała konieczność opracowania zaleceń dotyczących opieki nad pacjentami po zabiegach bariatrycznych, którzy są narażeni na różnego rodzaju niedobory makro- i mikroelementów. Dalszych badań wymaga również zastosowanie probiotyków w tej grupie pacjentów. W ocenie znaczenia różnych metod terapii coraz częściej zwraca się uwagę na koszty. Analizę kosztów leczenia otyłych pacjentów z cukrzycą po zabiegach bariatrycznych, którym zakładano opaski żołądkowe lub u których wykonywano ominięcie żołądkowo-jelitowe, przedstawiła grupa uczonych z Los Angeles. Określano wydatki związane z lekami, wizytami lekarskimi i hospitalizacjami. Rok po zabiegu obserwowano obniżenie kosztów leczenia w obu grupach. Natomiast cztery lata po zabiegu w grupie pacjentów, którym założono opaski, koszty terapii nadal się zmniejszały, przy czym w grupie RYGB zdecydowanie wzrosły. Autorzy przypuszczają, że ten wzrost kosztów mógł być związany z koniecznością leczenia powikłań pooperacyjnych, szczególnie niedoborów mikroelementów. Spośród prezentacji plakatowych na uwagę zasługuje praca przedstawiona przez badaczy z Seulu. Autorzy oceniali efekty leczenia bariatrycznego 50 pacjentów z otyłością olbrzymią i cukrzycą, spośród których u 68% po roku uzyskano remisję cukrzycy. Autorzy porównali pacjentów z remisją z tymi, którzy nadal chorowali na cukrzycę. Stwierdzono, że gorsze efekty metaboliczne uzyskano u pacjentów, którzy dłużej chorowali na cukrzycę i byli leczeni insuliną. To kolejny dowód na to, że u osób z otyłością olbrzymią i cukrzycą decyzję o leczeniu bariatrycznym należy podejmować w miarę wcześnie. U wszystkich badanych przy użyciu tomografii komputerowej oceniano ilość tkanki tłuszczowej trzewnej i podskórnej przed operacją oraz 6 i 12 miesięcy po zabiegu. Stwierdzono, że ilość tkanki tłuszczowej trzewnej jest niezależnym negatywnym czynnikiem rokowniczym. Leczenie bariatryczne cukrzycy jest obecnie metodą marginalną, a w Polsce istnieje tylko kilka ośrodków wykonujących tego typu zabiegi. Konieczne jest więc poszerzenie wiedzy na ten temat, co ułatwi lekarzom podejmowanie mądrych decyzji terapeutycznych.
