Ciąża powikłana cukrzycą
Wnikliwy nadzór i przestrzeganie zaleceń diabetologa i położnika to konieczny warunek pomyślnego zakończenia ciąży powikłanej cukrzycą. Biorąc pod uwagę zmiany metaboliczne i hemodynamiczne zachodzące podczas ciąży, w celu uniknięcia rozchwiania glikemii należy zwracać uwagę nie tylko na dietę ciężarnej z cukrzycą, ale także na intensywną insulinoterapię. Ponadto ze względu na częste współistnienie u tych kobiet niebezpiecznych powikłań grożących obumarciem płodu in utero, ciężarne muszą być objęte ścisłym nadzorem z możliwością szybkiej interwencji klinicznej. Dotyczy to w szczególności kobiet, u których zdiagnozowano nadciśnienie, nefropatię, retinopatię i dysfunkcję tarczycy.
Wstęp
Ciężarne chorujące na cukrzycę narażone są na większe ryzyko wystąpienia hipoglikemii, kwasicy ketonowej, a nawet śpiączki, czyli stanów wymagających natychmiastowej interwencji klinicznej. Podczas ciąży powikłanej cukrzycą nierzadko rozwija się: retinopatia, nadciśnienie indukowane ciążą (PIH, ang. pregnancy induced hypertension), stan przedrzucawkowy lub rzucawka, wielowodzie i zapalenie odmiedniczkowe nerek. Ryzyko tych oraz innych powikłań (takich jak: poronienia, porody przedwczesne) włącznie z najpoważniejszym – nagłym obumarciem płodu – może być wyeliminowane lub przynajmniej zminimalizowane. Dlatego też nadzór zapewniający normoglikemię i utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi (badanie dna oka, ocena funkcji tarczycy i nerek oraz ocena dobrostanu płodu) stanowią nadrzędne cele w prowadzeniu ciąży powikłanej DM.
Ciąża powikłana cukrzycą
Częstość występowania cukrzycy podczas ciąży określa się na około 1–3% ogółu ciąż, chociaż według niektórych autorów może ona przekraczać 6%. W tej grupie 10% do 20% przypadków to cukrzyca typu 1 – cukrzyca istniejąca już przed ciążą (PGDM, ang. pregestational diabetes mellitus). Tylko nieliczne przypadki cukrzycy podczas ciąży to cukrzyca typu 2.
Spośród wymienionych postaci klinicznych, w czasie ciąży najczęściej rozpoznawana jest cukrzyca ciążowa (GDM, ang. gestational diabetes mellitus), która stanowi około 80% przypadków zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Zgodnie z przyjętą definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization) cukrzycą ciążową określamy każdy stopień nietolerancji glukozy, która wystąpiła lub została rozpoznana po raz pierwszy podczas ciąży, niezależnie od stosowanego leczenia insuliną, dietą czy też niezależnie od utrzymywania się lub braku tych zaburzeń po zakończeniu ciąży. Według różnych badaczy częstotliwość występowania GDM zależy od stosowanego modelu badań przesiewowych, kryterium diagnostycznego, charakterystyki populacji oraz czynników demograficznych i etnicznych.
Cukrzyca ciążowa jest chorobą o niejednorodnej etiologii. U kobiet, u których rozpoznano w czasie ciąży GDM, w ciągu około 10 lat dochodzi do wystąpienia jawnych objawów cukrzycy typu 2. Obecność antygenów z układu HLA oraz potwierdzenie autoimmunologicznego tła GDM wiąże się z ryzykiem wystąpienia w przyszłości u matki cukrzycy typu 1. Wpływa to także na sposób i skuteczność leczenia oraz profilaktykę powikłań dotyczących matki i płodu.
Badania przesiewowe, identyfikacja i rozpoznanie GDM
Objawy kliniczne GDM są mało znamienne, niezbyt nasilone i tylko w niewielkiej części przypadków mogą stanowić element diagnostyczny. Z tego powodu rozpoznanie GDM opiera się głównie na wynikach doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT, ang. oral glucose tolerance test). Wyjątek stanowią kobiety w ciąży z ciężką hiperglikemią, u których rozpoznano cukrzycę typu 1 lub 2. Z tego powodu powinny one być poddane intensywnej insulinoterapii. Pomimo ustalonego konsensusu odnośnie właściwego leczenia GDM, nadal utrzymują się kontrowersje dotyczące sposobu rozpoznawania i rodzaju stosowanych testów. W krajach europejskich, według procedury zalecanej przez WHO, rozpoznawanie GDM oparte jest na doustnym teście obciążenia 50 g i/lub 75 g glukozy. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej są zgodne ze stosowanymi przy diagnozowaniu cukrzycy poza ciążą. Glikemia równa lub wyższa od 180 mg/dl (10 mmol/l) w 60 minucie testu po obciążeniu 50 g glukozy uprawnia do rozpoznania cukrzycy ciążowej bez konieczności dalszego testowania.
W USA GDM rozpoznaje się na podstawie wyniku doustnego testu obciążeniowego z użyciem 100 g glukozy. Badanie to jest długie i trwa 3 godziny. Rozpoznanie GDM uzasadnione jest wtedy, gdy 2 na 4 oznaczenia glukozy w osoczu krwi osiągają lub przekraczają 140 mg/dl.
Nadal dyskutuje się, czy ze względu na poziomy glikemii można wprowadzić podział na ciążę niskiego i wysokiego ryzyka. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA, ang. American Diabetes Assocciation) zaleca jedynie przeprowadzenie testu przy uwzględnieniu dodatkowych czynników pozwalających na wyselekcjonowanie szczególnych przypadków wysokiego ryzyka. Należą do nich: cukrzycowy wywiad rodzinny w pierwszym pokoleniu, GDM w poprzedniej ciąży, otyłość, makrosomia u dziecka z poprzedniej ciąży, glikozuria w ciąży obecnej oraz wiek pacjentki przekraczający 35 lat. WHO oraz Krajowy Zespół Ekspertów do Spraw Cukrzycy w Ciąży (NDIPAC, ang. The National Diabetes in Pregnancy Advisory Committee) zalecają, aby badaniom diagnostycznym poddawać wszystkie ciężarne, nawet te nieobarczone powyższym ryzykiem zaburzeń tolerancji węglowodanów.
Wstępna ocena kliniczna gospodarki węglowodanów kobiety ciężarnej powinna być dokonana po pierwszej wizycie u lekarza prowadzącego ciążę. Polega ona na oznaczeniu glikemii na czczo, która nie powinna przekraczać 105 mg/dl (5,8 mmol/l). Według WHO, w przypadku dodatniego wyniku testu wstępnego, pacjentki powinny być zakwalifikowane do testu diagnostycznego, doustnej próby obciążeniowej z podaniem 75 g glukozy w celu wykluczenia cukrzycy przedciążowej (PGDM). Stwierdzenie jawnej hiperglikemii (niekiedy przekraczającej na czczo 200 mg/dl) u kobiet z objawami poliurii i polidypsji może być wystarczającym dowodem potwierdzającym rozpoznanie PGDM. U wszystkich kobiet z ujemnym wynikiem testu wstępnego należy przeprowadzić badanie przesiewowe między 24. a 28. tygodniem ciąży. Badanie to można wykonać o każdej porze dnia, bez względu na czas ostatnio spożytego posiłku. Ten rodzaj testu powinien obejmować także kobiety, które z różnych powodów nie zostały wcześniej poddane wstępnej diagnostyce w kierunku wykrywania cukrzycy podczas ciąży. Przy wartościach ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) w pierwszej godzinie badania należy wykonać kompletny test diagnostyczny. Wydaje się, że w przedziale między 24. a 28. tygodniem ciąży, kobiety z prawidłowym wynikiem testu obciążeniowego i z niskim ryzykiem ujawnienia się nietolerancji węglowodanów nie wymagają dalszej opieki diabetologicznej. Ryzyko ujawnienia się cukrzycy ciążowej u tych kobiet jest niskie, ale dotychczas nie zostało sprecyzowane. Nie ma jednak wątpliwości, że zapewnienie dalszej opieki ciężarnym z prawidłowymi wartościami testu obciążeniowego oraz obecnymi cechami klinicznymi wysokiego ryzyka nietolerancji węglowodanów jest konieczne. W takich przypadkach proponuje się niekiedy powtórzenie badań z obciążeniem 50 g lub 75 g glukozy pomiędzy 32. a 34. tygodniem rozwoju płodu. Ta stopniowana procedura wykrywania GDM pozwala na wczesne wprowadzenie właściwej opieki położniczo-diabetologicznej.
Komplikacje I trymestru ciąży powikłanej cukrzycą
Ryzyko powstania wad wrodzonych płodu i spontanicznych poronień wzrasta u ciężarnych chorych na cukrzycę (PGDM), zwłaszcza u tych, u których nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi występuje w okresie tworzenia się organów zarodka (organogenezy). Wiele kobiet może nie mieć świadomości, że są we wczesnej ciąży, dlatego warunkiem sine qua non dla chorych na cukrzycę jest planowanie ciąży. Z tego powodu w okresie rozrodczym kobiety te powinny być pod ścisłą kontrolą ginekologa, położnika, a nawet diabetologa. U kobiet zgłaszających się w kilka dni po terminie spodziewanego krwawienia miesiączkowego, konieczna jest natychmiastowa i ścisła kontrola glikemii. Daje to przede wszystkim szansę zapobiegania wadom wrodzonym serca płodu. Niestety, trudniej jest uniknąć anomalii cewy nerwowej (dotyczy to 2% ciąż powikłanych cukrzycą w porównaniu do 0,2% ogólnej populacji, które dokonały się już do 7. tygodnia ciąży).
Cukrzyca matki per se nie zwiększa ryzyka wad chromosomowych, takich jak np. zespół Downa. W związku z tym, wskazania do przeprowadzenia testów inwazyjnych, amniocentezy i biopsji kosmówki są takie same, jak w populacji ogólnej.
W ciąży niepowikłanej cukrzycą średnie stężenia glukozy i HbA1c we krwi są o około 20% niższe w porównaniu do ciężarnych chorych na cukrzycę. Dlatego też, aby zminimalizować ryzyko dla płodu, powinno się dążyć do osiągnięcia poziomów glikemii zdrowych kobiet. Pomiar HbA1c we wczesnej ciąży odzwierciedla stan metabolizmu węglowodanów podczas organogenezy. Wartości HbA1c we wczesnej ciąży korelują ze wskaźnikiem poronień samoistnych i ważniejszych wad wrodzonych płodu charakterystycznych dla cukrzycy, dlatego poziom HbA1c powinien być mierzony co 4–6 tygodni lub częściej, jeśli cukrzyca jest źle wyrównana.
Problem retionopatii w cukrzycy
Ze względu na możliwość gwałtownego rozwoju retinopatii, kobiety w ciąży (szczególnie chorujące na cukrzycę dłużej niż 6 lat i z obecnym białkomoczem), u których w okresie zapłodnienia występował wysoki poziom HbA1c, powinny być konsultowane przez okulistę. Natomiast wszystkim kobietom przed planowaną ciążą, zamiast angiografii (jeśli nie ma widocznej retinopatii w badaniu siatkówki) zaleca się wolne wyrównywanie poziomu glukozy. Jeśli zostanie wdrożone postępowanie mające na celu normalizację stężenia glukozy we krwi, to przy pogorszeniu stanu siatkówki należy liczyć się z ewentualnością zastosowania laseroterapii.
Choroby tarczycy w cukrzycy
Cukrzycy typu 1 często towarzyszą inne choroby endokrynologiczne o podłożu autoimmunologicznym. Poza tym, przeciwciała przeciwtarczycowe częściej występują u pacjentek z PGDM niż w ogólnej populacji. Istnieje zatem zwiększone ryzyko występowania ciążowej niedoczynności tarczycy. Dlatego też kobiety we wczesnej ciąży chorujące na cukrzycę powinny być badane w kierunku niedoczynności tarczycy. U kobiet z PGDM należy zwracać uwagę na częste występowanie poporodowej dysfunkcji tarczycy.
Nadciśnienie indukowane ciążą
Głównym powikłaniem płodowym wynikającym z nadciśnienia u matki chorej na cukrzycę jest zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR, ang. intrauterine growth retardation), a nawet jego obumarcie. Nefropatia cukrzycowa niezwiązana z nadciśnieniem nie ma wpływu na płód chyba, że funkcja nerek jest upośledzona w ponad 50%. Około 10–12. tygodnia ciąży klirens kreatyniny podnosi się na skutek wzrostu wskaźnika metabolicznego i zwiększonego wyrzutu sercowego. Spadek klirensu kreatyniny poniżej 50 ml/min koreluje ze wzrostem liczby poronień. Białkomocz o wartościach powyżej 250 mg/24 h w I trymestrze wiąże się z występowaniem zespołu nerczycowego w III trymestrze. Stan ten wymaga zastosowania reżimu łóżkowego, a w niektórych przypadkach uzupełniania utraconego białka parenteralną suplementacją albumin. Obrzęki u matki nie wiążą się z obrzękiem płodowym, tak długo, jak długo dieta matki zawiera ilość białek wystarczającą dla wzrostu płodu.
Kwasica ketonowa w cukrzycy
U ciężarnych chorych na cukrzycę należy okresowo przeprowadzać badanie na obecność ciał ketonowych w moczu. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek, u których istnieje ryzyko pojawienia się dodatkowego schorzenia w czasie ciąży lub kiedy wartość stężenia glukozy we krwi przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Stany te predysponują do wystąpienia kwasicy ketonowej, co może obniżać inteligencję potomstwa i zwiększać wskaźnik umieralności płodów. Potwierdzają to badania poziomu kwasu β-hydroksymasłowego, potencjalnego markera skuteczności leczenia kwasicy ketonowej.
Ketonuria występująca u kobiet we wczesnej ciąży może być dla nich sygnałem do ograniczenia spożycia kalorii. Restrykcje kaloryczne nie wiążą się z niekorzystnym wpływem na płód. Jednak kobiety z ketonurią umiarkowanego i dużego stopnia powinny natychmiast alarmować swoich lekarzy o tym zjawisku. Ponadto, kobiety chore na cukrzycę typu 1 używające pomp insulinowych muszą mieć świadomość, że nawet krótkie okresy przerwy w infuzji mogą spowodować wzrost wskaźnika metabolicznego podczas ciąży i doprowadzić do wystąpienia kwasicy ketonowej. Kobietom tym zaleca się więc podanie dodatkowej dawki insuliny w nocy – 0,1 U/kg m.c. Rozwijająca się kwasica ketonowa w przypadku niedostatecznego wyrównania metabolicznego cukrzycy u matki pogarsza utlenowanie płodu. Jest to wynik zaburzeń perfuzji łożyskowej. Hipoksja i kwasica ketonowa prowadzi do wzrostu powinowactwa hemoglobiny do tlenu i utrudnia oddawanie go tkankom, co zagraża zdrowiu dziecka będącego w łonie matki, a także po jego narodzinach.
Reasumując, poprawa opieki położniczej, zwłaszcza perinatalnej, zgodna z zaleceniami i uwzględniająca strategię obligatoryjnych badań może prowadzić do zmniejszenia zachorowalności matki i płodu. Badania w celu jak najwcześniejszego wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej mają znaczenie, którego nie da się przecenić w aspekcie przedsięwzięć zmierzających do efektywnego obniżenia umieralności okołoporodowej noworodków z ciąży powikłanej cukrzycą.
