Leczenie ciąży powikłanej cukrzycą
Modelowa opieka nad kobietą w ciąży powikłanej cukrzycą jest interdyscyplinarna i polega na ścisłej współpracy położnika i diabetologa. Osiągnięcie stanu normoglikemii jest niezbędne do realizacji ogólnych celów leczenia. Jest też najbardziej wymagającym kryterium skuteczności leczenia, do spełnienia którego wprowadza się wiele nowych metod czynnościowej insulinoterapii. Polegają one na wielu wstrzyknięciach insuliny z jednoczesną samokontrolą glikemii w ciągu dnia oraz jednoczesnym sprawnym zrównoważeniu żywienia i aktywności fizycznej, a także na podejmowaniu przez pacjenta decyzji o przystosowawczych zmianach dawki insuliny, zgodnie z wcześniej ustalonym planem. Powyższe leczenie musi opierać się na częstych kontaktach pacjenta i zespołu leczącego (obejmujących edukację i motywację oraz czasami wsparcie psychologiczne). Leczenie to powinno być przeprowadzane z użyciem wysoko oczyszczonych preparatów insulin, jak też dozowników, pomp i glukometrów.
Uwagi dotyczące zasad leczenia cukrzycy w ciąży
Opieka medyczna nad kobietami ciężarnymi chorymi na cukrzycę (PGDM, ang. pregestational diabetes mellitus) oraz kobietami z ujawnioną w ciąży cukrzycą ciążową (GDM, ang. gestational diabetes mellitus) powinna polegać na ścisłej współpracy położnika i diabetologa.
Pacjentki z rozpoznaną w ciąży cukrzycą (GDM) powinny być przekazane do nadzorującego ośrodka, gdzie opieka diabetologiczno-położnicza polega na rutynowym postępowaniu i klasyfikacji kobiet z GDM do grupy G/1 (leczonych dietą) lub G/2 (leczonych dietą i insuliną). U pacjentek z GDM (G/2), wizyty u lekarzy powinny odbywać się co 2 tygodnie. W tej grupie kobiet, od 28. tygodnia ciąży wprowadzana jest karta ruchów płodu. W 32. i 36. tygodniu ciąży przeprowadzana jest ocena ultrasonograficzna płodu w celu wykluczenia makrosomii, zmierzenia indeksu wód płodowych (AFI, ang. amniotic fluid index) i określenia lokalizacji łożyska. W klasie G/2 obowiązuje wczesna kardiotokograficzna (KTG) ocena dobrostanu płodu (32–34 hbd). Przy nieprawidłowych zapisach wskazana jest hospitalizacja, gdzie wykonywane są badania biofizyczne (KTG, OCT, dopplerowskie przepływy naczyń, ocena ruchów płodu, test Manninga). Wśród pacjentek z cukrzycą ciążową (GDM), zwłaszcza w grupie G/2 (leczonych insuliną), wskazana jest hospitalizacja końcowa w terminie porodu.
Kobiety ciężarne chore na cukrzycę (PDGM) powinny zgłaszać się na wizyty kontrolne przynajmniej raz na 2 tygodnie. U pacjentek, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 i 2, ciążę najlepiej planować w okresie prawidłowego wyrównania glikemii. Za parametry wyrównania cukrzycy przyjmuje się: glikemia na czczo poniżej 99 mg%, glikemia po posiłku <140 mg%, HbA1c w granicach 6–8%, fruktozamina 2,8–3,0 mmol/l oraz brak zmian na dnie oka i RR <140/90 mmHg. Postępowanie położniczo-diabetologiczne jest podobne do postępowania w grupie z GDM. W zależności od powikłań cukrzycy czy też stwierdzanych dodatkowych nieprawidłowości w ciąży, jak wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR, ang. intrauterine growth restriction) czy nadciśnienie, badania biofizyczne płodu wykonuje się od 26. do 28. tygodnia ciąży. Niekiedy wskazana jest wczesna hospitalizacja, a przy nieprawidłowych wynikach stanu płodu – wcześniejsze zakończenie ciąży. Dodatkowo, u ciężarnych chorych na cukrzycę (PGDM) wskazana jest ocena czynności nerek, wątroby, badanie dna oka oraz układu krzepnięcia. Ta niezbędna kontrola powinna mieć miejsce na początku i pod koniec trwania ciąży.
Leczenie insuliną
W celu osiągnięcia właściwego leczenia cukrzycy, należy zapewnić ciężarnej kontrolę poziomu glukozy we krwi zarówno przed, jak i po posiłku, podawanie insuliny, dobór diety i ćwiczeń fizycznych. Przyjmuje się, że poposiłkowe monitorowanie glikemii jest korzystniejsze w porównaniu do kontroli glikemii przed posiłkiem. Odzwierciedla to mniejszy odsetek patologii – mniejsza ilość makrosomii i cięć cesarskich.
U kobiet w ciąży chorych na cukrzycę powinno się stosować jedynie insulinę ludzką oraz jej analogi. Zaleca się, aby początkowa dawka insuliny wynosiła 0,7 U/kg/24 h i podzielona była na 3–4 iniekcje krótko i średnio działającej insuliny. Aby zagwarantować całodobową kontrolę glikemii, stężenie glukozy we krwi kapilarnej powinno być mierzone przed i w godzinę po każdym posiłku, przed snem i o 3 w nocy. Każdego dnia dawka insuliny powinna być dostosowana na podstawie pomiaru stężenia glukozy. Należy unikać insuliny o przedłużonym działaniu, ponieważ jej efekt może być za wolny w stosunku do zmieniającego się zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży. Ponadto stosując dwie iniekcje tych insulin można spowodować nocną hipoglikemię.
Wpływ laktogenu łożyskowego (HPL, ang. human placental lactogen), który ma właściwości somatotropowe powoduje, że w czasie ciąży zapotrzebowanie na insulinę wzrasta. Przeciętne zapotrzebowanie na insulinę u ciężarnych ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 1 rośnie od 0,7 U/kg/24 h w I trymestrze do 0,8 U/kg/24 h w 18–26. tygodniu i do 0,9 U/kg/24 h w 26–36. tygodniu, aż do 1,0 U/kg/24 h po 36. tygodniu ciąży do terminu porodu. Aby przełamać insulinooporność i uporać się z otyłością podczas ciąży, kobiety ze znaczną otyłością mogą potrzebować początkowych dawek insuliny od 1,5 do 2,0 U/kg/24 h.
W celu osiągnięcia optymalnej kontroli glikemii w czasie ciąży, niektórzy klinicyści zalecają używanie pomp insulinowych. Większość ciężarnych kobiet potrzebuje przynajmniej 3 infuzji na dobę z różną szybkością podawania insuliny w ciągu doby. Należy zapewnić niski przepływ insuliny w godzinach nocnych, przyspieszony nad ranem, z pośrednią szybkością na resztę dnia aż do północy. Takie postępowanie ma przeciwdziałać zwiększonemu uwalnianiu hormonów przeciwinsulinowych, jak kortyzol czy hormon wzrostu.
Obecnie, wyedukowane pacjentki dysponują na co dzień technologią monitorowania poziomu glikemii w warunkach domowych, przy użyciu glukometrów z pamięcią. Jest to nowoczesna, prawdopodobnie najskuteczniejsza, metoda polegająca w znacznej mierze na samokontroli. Ponadto, pozwala na wyodrębnienie kobiet z ujawnioną cukrzycą ciążową (GDM), u których stężenia glukozy są podwyższone podczas stosowania diety, a to już jest sygnałem do wprowadzenia insuliny.
Kobiety w ciąży chore na cukrzycę typu 2 także powinny być leczone insuliną, lecz nie powinno się u nich stosować doustnych leków hipoglikemicznych. Środki te nie zapewniają rygorystycznej kontroli glikemii, a podawane w okresie okołoporodowym mogą powodować ciężką, długotrwałą hipoglikemię u noworodka. Insulinoterapię najlepiej rozpocząć przed zajściem w ciążę. Zapotrzebowanie na insulinę podczas I trymestru jest podobne, jak u kobiet chorych na cukrzycę typu 1. Jednak w miarę rozwoju ciąży, około III trymestru, wzrasta ono bardziej u kobiet ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 2. W związku z tym, roztropne jest również wdrożenie postępowania zmierzającego ku obniżeniu insulinooporności, poprzez unikanie nadmiernego przyrostu wagi i wprowadzenie nieforsownych ćwiczeń fizycznych.
Wysiłek fizyczny
W leczeniu cukrzycy ciążowej (GDM) należy mieć na uwadze postępowanie terapeutyczne w kierunku obniżenia obwodowej insulinooporności. Polega ono na stosowaniu ćwiczeń fizycznych, które są bardziej korzystne niż nieuzasadnione rozpoczęcie insulinoterapii. Przeciwnie u kobiet chorych na cukrzycę typu 1, które już są leczone insuliną – korzyści wynikające z wysiłku fizycznego nie są tak oczywiste. Może on przyczyniać się do rozchwiania cukrzycy i wystąpienia ryzyka hipoglikemii indukowanej wysiłkiem. Kobiety, które ćwiczyły przed ciążą, zwykle nie powinny ograniczać aktywności fizycznej, jeśli pozostają pod nadzorem położnika. Ćwiczenia nie są zalecane kobietom, które nie mają odpowiedniej kondycji i które nie ćwiczyły przed zajściem w ciążę.
Leczenie dietą
U kobiet z prawidłową masą ciała, wprowadzenie diety z ograniczeniem podaży węglowodanów zazwyczaj skutkuje obniżeniem stężenia glukozy w surowicy matki, co w znaczący sposób zmniejsza masę urodzeniową noworodków i redukuje liczbę cięć cesarskich. Ponadto, istotna jest obecność w diecie węglowodanów o niskim wskaźniku glikemicznym. U kobiet z nadwagą zaleca się ograniczenia kaloryczne. Z chwilą wprowadzenia leczenia dietetycznego należy często kontrolować stężenie glukozy we krwi matki i oceniać rozwój płodu. Ma to na celu identyfikację pacjentek, u których ryzyko płodowe jest na tyle poważne, że uzasadnia wdrożenie leczenia insuliną.
Spożycie kaloryczne zależy od masy ciała kobiety przed ciążą. Przy odpowiedniej masie ciała zaleca się dostarczenie organizmowi około 30 kcal/kg/24 h. Przy BMI od 20% do 50% powyżej prawidłowego należy podawać 24 kcal/kg/24 h. Jeśli BMI przekracza 50% należy obniżyć spożycie kaloryczne do 12–18 kcal/kg/24 h. U pacjentek szczupłych, gdy BMI jest nieznacznie powyżej 10% w stosunku do należnej masy ciała podaje się 36 do 40 kcal/kg/24 h.
Zapewnienie dobrej kontroli glikemii wymaga diety, w której ilość węglowodanów nie przekracza 40% zapotrzebowania kalorycznego. Na ogół zaleca się jednak, aby węglowodany stanowiły 40–50% dziennego zapotrzebowania energetycznego, białka – 20%, a tłuszcze – 30–40%. Poposiłkowe wartości glikemii głównie zależą od zawartości węglowodanów w posiłku i odgrywają kluczową rolę w powstawaniu makrosomii płodu. Większość programów żywieniowych zaleca trzy posiłki i trzy przekąski na dzień. Śniadanie powinno dostarczać 10% kalorii, natomiast obiad, kolacja i przekąski – po 30%. Ważne jest też uzupełnianie codziennej diety preparatami żelaza i kwasu foliowego.
Kontrola stanu płodu
Ścisły nadzór płodu do 40. tygodnia ciąży u kobiet, u których cukrzyca ciążowa leczona jest dietą (GDM z G/1), zwykle nie jest konieczny. Rygorystyczna kontrola stanu płodu zalecana jest ciężarnym chorym na cukrzycę typu 1 i 2. W przypadku prawidłowej glikemii, większość klinicystów odracza wnikliwy nadzór stanu płodu aż do 36. tygodnia ciąży. U kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę (PGDM), u których wystąpiła nieprawidłowa glikemia, nefropatia czy nadciśnienie, badania przedporodowe należy rozpocząć już między 26 a 28. tygodniem ciąży, kiedy to możliwe jest przeżycie płodu, gdy dojdzie do przedwczesnego porodu. Przedporodowa ocena stanu płodu powinna być przeprowadzana dwa razy w tygodniu, a nawet częściej.
Ultrasonografia (USG) jest powszechnie docenianym i użytecznym narzędziem do oceny stanu płodu. Ponadto pozwala oszacować wiek płodowy, wzrost płodu, indeksu płynu owodniowego i dojrzałość tkanki płuc płodu. Dobrostan płodu można określić także poprzez badania biofizyczne, np. badania dopplerowskie. Ocena szybkości przepływu w tętnicy pępowinowej może wskazywać na zwiększone opory w łożysku u kobiet, u których wystąpiła angiopatia i nieodpowiednia kontrola glikemii – istotne czynniki ryzyka rozwinięcia się IUGR i stanu przedrzucawkowego.
W celu identyfikacji płodów obarczonych ryzykiem zgonu in utero, kobietom w ciąży powikłanej cukrzycą zaleca się kontrolę ruchów płodu przez matkę oraz kardiotokografię płodu. Ponadto by zmniejszyć odsetek porodów operacyjnych, wprowadza się coraz nowocześniejsze narzędzia rejestrujące dobrostan płodu. Pobranie próbki krwi ze skóry główki płodu pozwala na analizę równowagi kwasowo-zasadowej krwi włośniczkowej i służy poprawie swoistości badania KTG.
W dążeniu do poprawy nadzoru śródporodowego, zwraca się uwagę na monitorowanie EKG i pulsoksymetrię, technologie stosowane obecnie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Stanowi to pewien postęp monitorowania stanu płodu i daje możliwość oceny hipoksji śródporodowej, co ma istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka urodzenia dziecka w zamartwicy i pozwala na eliminację niepotrzebnych interwencji operacyjnych.
Ostatnio sugeruje się również łączne stosowanie kardiotokografii, analizy próbek krwi płodowej i pulsoksymetrii. Wdrożenie nowoczesnych technik nadzoru do codziennej praktyki klinicznej powinno przyczynić się do efektywniejszego leczenia ciąży powikłanej cukrzycą.
Na koniec warto przypomnieć, że nawet najbardziej zaawansowane technologie monitorowania stanu płodu nie zastąpią całkowicie czujnych zmysłów dobrze wyszkolonego, profesjonalnego i kompetentnego personelu sali porodowej prowadzącego poród u kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą.
Poród w GDM i PGDM
Na ogół dla utrzymania okołoporodowego stanu normoglikemii u ciężarnej, wymagana jest insulinoterapia przed wystąpieniem porodu. Insulina może być podawana podskórnie lub dożylnie w dawce utrzymującej stężenie glukozy we krwi między 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l). Jedną z metod insulinoterapii jest podawanie dożylnie 15 U krótko działającej insuliny w 150 ml soli fizjologicznej z szybkością 1–3 U na godzinę.
W II okresie porodu u ciężarnej chorej na cukrzycę, gwałtownie zmniejsza się insulinooporność. Wydalenie jednostki płodowo-łożyskowej prowadzi do zaprzestania produkcji somatomammotropiny (która ma krótki okres półtrwania) i zapotrzebowanie na insulinę spada do zera. W tej sytuacji kontynuowanie insulinoterapii może doprowadzić do hipoglikemii. Dlatego zapobiegawczo należy podać dożylnie glukozę z szybkością 2,5 mg/kg/min. Poza tym, należy mierzyć stężenie glukozy we krwi kapilarnej. Jeżeli stężenie glukozy wynosi poniżej 60 mg/dl (3,3 mmol/l), należy podwoić dawkę glukozy w kolejnej godzinie. Przy stężeniu glukozy równym lub wyższym niż 120 mg/dl trzeba podać insulinę podskórnie (s.c.) lub dożylnie (i.v.) do momentu obniżenia poziomu glukozy do 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l). W dalszym ciągu należy tak dawkować insulinę, aby utrzymać normoglikemię podczas infuzji glukozy z szybkością 2,5 mg/kg/min.
Nadzór metabolicznego wyrównania cukrzycy w porodzie fizjologicznym powikłanym cukrzycą polega na oznaczaniu poziomu glikemii co 4 godziny w grupie pacjentek leczonych dietą oraz co godzinę w grupie leczonych dietą i insuliną. Dodatkowo podczas porodu należy podawać dożylnie 5% roztwór glukozy (3 x 500 ml), a w grupie GDM G/2 – dodatkowo z insuliną krótko działającą podaną podskórnie. W porodzie fizjologicznym z PGDM, poziom glikemii oznacza się również co godzinę, z jednoczesną podażą 10% roztworu glukozy (3 x 500 ml) i iniekcją podskórną insuliny krótko działającej.
Przy planowym cięciu cesarskim w GDM (G/2) i PGDM, w dniu operacji należy podać podskórnie należną poranną dawkę insuliny krótko działającej z jednoczesną infuzją 5% lub 10% roztworu glukozy. W czasie cięcia cesarskiego konieczne jest monitorowanie poziomu glikemii. W razie podwyższonych poziomów cukru we krwi matki, należy rozważać dożylne podanie małych dawek insuliny.
Przygotowanie do indukcji porodu w GDM i PGDM polega na rutynowym postępowaniu położniczym. Podczas indukcji porodu, podobnie jak w przypadku porodu fizjologicznego, wskazany jest również nadzór metabolicznego wyrównana glikemii (glukoza i.v. z insuliną krótko działającą podawaną podskórnie).
Połóg w GDM i PGDM
Po porodzie drogami natury z ciąży powikłanej GDM i PGDM, postępowanie polega na oznaczeniu i kontroli glikemii co 4–6 godzin w G/1 i zastosowaniu odpowiedniej diety cukrzycowej. W grupie położnic z G/2 kontrolę glikemii przeprowadza się na czczo i w 2 godziny po posiłku z zastosowaniem diety cukrzycowej. Przy stężeniach glukozy we krwi przekraczających 140 mg% należy rozważyć wprowadzenie małych dawek insuliny krótko działającej, podawanej podskórnie. U pacjentek z PGDM kontrolę glikemii przeprowadza się na czczo i w 2 godziny po posiłku oraz o godzinie 2 w nocy. Intensywną insulinoterapię zaczyna się od redukcji dawki insuliny przed porodem, która niejednokrotnie może sięgać nawet 40–50%.
W połogu po cięciu cesarskim (c.c.), u położnic z GDM (G/1) należy kontrolować glikemię bezpośrednio po operacji. Wprowadza się dodatkowe odżywianie 5% roztworem glukozy rano i wieczorem z jednoczesną infuzją płynów obojętnych. Wskazane jest też prowadzenie dobowego profilu glikemii. W zależności od poziomów glikemii, w grupie GDM (G/2) w czasie pierwszych dni pooperacyjnych (do uzyskania prawidłowej perystaltyki jelit), podaje się wlewy kroplowe (3 x 500 ml) z 5% lub 10% roztworem glukozy z jednoczesną podażą insuliny krótko działającej podaną podskórnie. Dodatkowo stosuje się płyny obojętne oraz prowadzi się dobowy profil glikemii. W PGDM podobnie, jak w grupie z GDM (G/2) kontroluje się glikemię bezpośrednio po c.c. W okresie pooperacyjnym wprowadza się 10% roztwór glukozy, insulinę krótko działającą oraz kontroluje się dobowy profil glikemii z jednoczesnym oznaczeniem glikemii o godzinie 2 w nocy.
Po porodzie zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada. Położnica może nie wymagać podawania insuliny przez 24–72 godzin. Dawki insuliny powinny być ponownie wyliczone biorąc pod uwagę masę ciała po porodzie i zapotrzebowanie na insulinę – 0,6 U/kg/24 h. Zapotrzebowanie kaloryczne po porodzie wynosi około 25 kcal/kg/24 h. Nieco więcej, 27 kcal/kg/24 h, wymagają kobiety karmiące piersią.
Kobietom karmiącym chorym na cukrzycę trudno jest zapewnić właściwą kontrolę glikemii. Bezpośrednio po porodzie, szczególnie przy laktacji i ze względu na zwiększone ryzyko zagrażającej życiu hipoglikemii, zapobieganie poporodowej hipoglikemii jest celem nadrzędnym.
Reasumując należy stwierdzić, że naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny jest idealnym sposobem leczenia kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą. Zasady i metody, które do tego celu służą, można określić mianem insulinoterapii czynnościowej. Taka intensywna terapia powinna wpływać na organizm w sposób zapewniający czynnościowe zmiany w metabolizmie, zgodne z fizjologicznym programem jego potrzeb życiowych.
