Zasady edukacji opiekunów dzieci przygotowywanych do wdrożenia insulinoterapii metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny
Edukacja chorych na cukrzycę ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia tego schorzenia. Powinna ona obejmować rodziców i opiekunów oraz młodych pacjentów, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1. Konieczna jest w tym względzie ścisła profesjonalna współpraca zespołu terapeutycznego obejmującego lekarza diabetologa, pielęgniarkę, edukatora, dietetyka oraz psychologa [1–6]. Celem nadrzędnym tej współpracy jest wzbudzenie u pacjenta i jego opiekunów motywacji do osiągania jak najlepszych wyników prowadzonej samokontroli [7,8].
Edukacja terapeutyczna
Jak już wspomniano, edukacja jest bardzo ważnym elementem terapii każdej postaci cukrzycy. Szczególnie ważna jest jednak przy stosowaniu intensywnej insulinoterapii, zwłaszcza z użyciem pompy insulinowej [1,5,9–16]. Pionierem edukacji diabetologicznej był pracujący w Bostonie doktor Elliott P. Jospin, który na początku XX wieku opracował metody edukacji chorych na cukrzycę. Jako pierwszy zaangażował pielęgniarki (pielęgniarki edukacyjne), które realizowały program edukacji w szpitalu i domu pacjenta.
Edukacja pacjenta przygotowywanego do leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) wymaga szczególnej staranności ze względu na zagrożenia, jakie niesie ze sobą nieprawidłowe prowadzenie takiej terapii. W przypadku pacjentów młodocianych edukacja obejmować powinna możliwie szeroki krąg członków rodziny dziecka [6,9,15]. Sukces terapeutyczny zależy od starannego dobrania pacjentów, właściwego przygotowania do leczenia oraz poznania motywacji chorego i jego opiekunów [5,12,17,18].
Sesje edukacyjne powinny być rozłożone w czasie, co umożliwi pacjentowi i jego opiekunom odpowiednie przyswojenie materiału. Rekomendacje dotyczące liczby spotkań edukacyjnych są różne (od 3 do kilkunastu spotkań). Przygotowanie pacjenta do CSII może trwać, w wybranych przypadkach, nawet kilka miesięcy [6,16].
Edukacja terapeutyczna polega przede wszystkim na przekazaniu choremu zasad leczenia oraz na treningu technicznej obsługi pompy. Zgodnie ze standardami opieki diabetologicznej przygotowaniem pacjenta do CSII powinien zajmować się zespół terapeutyczny (lekarz, pielęgniarka, dietetyk, psycholog, pracownik firmy produkującej pompy insulinowe) [16]. A najlepsze wyniki w edukacji zapewnia jej praktyczny charakter oraz weryfikacja wiedzy zdobytej na każdym z etapów szkolenia [4,6].
Nadrzędnym celem spotkań edukacyjnych jest zminimalizowanie obaw pacjenta, który osiąga się poprzez umożliwienie zrozumienia metody leczenia, wypracowanie odpowiedniego toku myślenia, wykształcenie prawidłowych nawyków terapeutycznych, opanowanie obsługi pompy [6,16].
Proces przygotowania pacjenta do terapii CSII, powinien składać się z trzech podstawowych etapów [5,16]:
I. przygotowanie do leczenia CSII
II. wdrożenie leczenia – podłączenie pompy
III. ewaluacja – reedukacja, ocena stopnia samodzielności.
I ETAP – przygotowanie do leczenia CSII
Na wstępie należy przyjąć właściwy plan edukacji, który zależy od tego czy będzie ona dotyczyła chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, czy też pacjenta mającego już doświadczenie z innymi formami leczenia. W przypadku pierwszej grupy pacjentów konieczne jest zwrócenie uwagi na edukację z zakresu ogólnej wiedzy na temat cukrzycy.
W trakcie I etapu pacjent powinien otrzymać informacje podstawowe, zwłaszcza dotyczące bolusów posiłkowych i przepływu bazowego. Przy omawianiu zasad żywienia szczególny nacisk należy położyć na umiejętność ilościowego i jakościowego określania składu posiłków. Będzie to mieć ogromne znaczenie podczas doboru rodzaju bolusa posiłkowego. Stosowanie bolusa przedłużonego pozwala na zapobieganie późnej hiperglikemii poposiłkowej.
Istotną kwestią jest weryfikacja wiedzy chorego przed rozpoczęciem każdego kolejnego spotkania [4,6,16].
II ETAP – wdrożenie leczenia, podłączenie pompy
Od momentu podłączenia pompy pacjent i jego opiekun podejmują decyzje związane z dawkowaniem insuliny posiłkowej i korekcyjnej korzystając z wcześniej zdobytych umiejętności. Zadania te wykonywane są pod nadzorem zespołu edukacyjnego. Po pierwszych dobach od wdrożenia CSII, na podstawie prawidłowo prowadzonej samokontroli przeprowadza się analizę i korektę przepływu podstawowego oraz wskaźników insulinowych (ilość insuliny potrzebna na: korektę, wymiennik węglowodanowy i białkowo-tłuszczowy z uwzględnieniem pory dnia i indeksu glikemicznego) [4,6,12,16,19]. Należy pamiętać, aby od pierwszych dni leczenia pompą pacjent stosował bolusy przedłużone. Jest to bardzo ważny moment dla chorego, ponieważ uczy się nowego „zarządzania” swoją chorobą. Na tym etapie pacjent pozostaje w ścisłym kontakcie z zespołem edukacyjnym. Dzięki temu ma poczucie bezpieczeństwa, a zespół edukacyjny może szybko rozstrzygnąć powstałe wątpliwości [2,13,20]. Czas ten pozwala również na praktyczną weryfikację wiedzy chorego oraz na poszerzanie już zdobytych umiejętności. W kolejnych etapach edukacji należy dołączyć tematy, takie jak postępowanie podczas wysiłku fizycznego czy dodatkowej choroby. W całym procesie szkolenia bardzo ważną rolę pełni także pracownik firmy produkującej pompy insulinowe. Jego zadaniem jest szczegółowe omówienie zagadnień dotyczących rozwiązywania problemów technicznych związanych z pracą pompy, zamawiania zestawów infuzyjnych, zbiorniczków insulinowych, procedur refundacyjnych czy ubezpieczenia pompy [16].
III ETAP – ewaluacja: ocena stopnia samodzielności, ewentualna reedukacja
Z upływem czasu pacjenci leczeni CSII nabierają coraz więcej doświadczenia, co sprzyja niestety także popadaniu w działania rutynowe. Zespół terapeutyczny powinien pracować nad doskonaleniem umiejętności pacjenta przeprowadzając stałą kontrolę jego wiedzy [2,8,20]. W przypadku leczenia dzieci i młodzieży należy pamiętać o ich zmieniającej się świadomości i postawie wobec choroby [18,21]. Stopniowa reedukacja ma ogromne znaczenie w dążeniu do ich usamodzielniania i przejmowania coraz większej kontroli nad leczeniem. Pacjentkom wchodzącym w okres rozrodczy należy uświadomić konieczność idealnego wyrównania cukrzycy w okresie planowania i przebiegu ciąży [8,9,21].
Proces edukacji terapeutycznej obejmujący rodziców i opiekunów dzieci leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej może obejmować spotkania indywidualne lub grupowe oparte na szczegółowo opracowanym planie edukacji [4,17,22]. Zgodnie z wytycznymi Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii [2,5,16] szkolenia obejmują zwykle 3 główne tematy:
1. Teoretyczne wprowadzenie do leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej, z uwzględnieniem pozytywnych i negatywnych aspektów leczenia, sposobu podawania insuliny oraz metody szacowania dawkowania insuliny zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta, a także procedury refundacyjne.
2. Szkolenie techniczne obejmujące sprawne posługiwanie się menu pompy, przygotowanie zestawów infuzyjnych.
3. Podsumowanie zdobytej wiedzy teoretycznej i umiejętności manualnych na podstawie zaprogramowania podawania insuliny zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem dziecka oraz założeniu systemu do podawania insuliny przy pomocy pompy insulinowej [2,15,17].
Teoretyczny zakres programu edukacyjnego dla pacjentów przygotowywanych do leczenia przy pomocy osobistej pompy insulinowej obejmuje: fizjologiczne podstawy działania insuliny i metabolizmu węglowodanów, zasady podawania insuliny metodą podskórnego wlewu oraz cel i zasadność leczenia przy pomocy pompy insulinowej, dane techniczne urządzenia, programowanie podaży insuliny oraz umiejętność interpretacji wyników glikemii, postępowanie w sytuacjach szczególnych (hipoglikemia, wysiłek fizyczny, choroba), zapobieganie kwasicy ketonowej i powikłaniom skórnym.
Najbardziej skuteczną z metod dydaktycznych jest aktywna współpraca pacjenta i jego opiekunów z edukatorem [2,5,18,23]. Decydującym etapem w planowaniu leczenia jest ocena wiadomości zdobytych przez rodziców (opiekunów) przed zastosowaniem u dziecka terapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Pozwala to podjąć decyzję odnośnie metody leczenia cukrzycy. Pacjent i jego opiekun do czasu zakończenia szkoleń mają prawo do zmiany decyzji w kwestii wyboru metody insulinoterapii. Zakończenie edukacji łączy się z dokonaniem oceny wiedzy zdobytej przez pacjenta i opiekuna na temat praktycznego stosowania CSII [4,5,6,16,24].
Piśmiennictwo
1. American Diabetes Association (ADA). Executive summary: Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care. 2009;32(Suppl.1):S6-S12
2. Benbenek-Klupa T. Edukacja pacjenta przygotowywanego do terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej. Przegl Lek. 2006;63:292-295
3. Churchill J.N., Ruppe R.L., Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care. 2009;23:173-179
4. Swift P.G. Diabetes education in children and adolescents. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Pediatr Diabetes. 2009;10(Suppl.12):51-57
5. Szewczyk A. Działalność edukacyjna Stowarzyszenia: Polska Federacja Edukacji w Diabetologii. Udział pielęgniarki w procesie terapeutycznym – cele, funkcje, znaczenie dla edukacji osób z cukrzycą i ich rodzin. Pediatric Endocrinology Diabetes and Metabolism. 2010;16:22
6. Waller H., Eiser C., Heller S. et al. Adolescents’ and their parents’ views on the acceptability and design of a new diabetes education programme: a focus group analysis. Child Care Health Dev. 2005;31:283-289
7. Leichter S.B. Continuing Medical Education in Diabetes: The Impending Crisis Clinical Diabetes. 2004;22:174-177
8. Leonard B.J., Jang Y.P., Savik K., Plumbo M.A. Adolescents with type 1 diabetes: family functioning and metabolic control. J Fam Nurs. 2005;11:102-121
9. American Association of Diabetes Educators. Education for continuous subcutaneous insulin infusion pump users. Diabetes Educ. 2003;29:97-99
10. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care. 2006;29(Suppl.1):S49-55
11. Beck R.W., Buckingham B., Miller K. et al. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, Factors predictive of use and of benefit from continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1947-1953
12. Cole I., Chesla C.A. Interventions for the family with diabetes. Nurs Clin North Am. 2006;41:625-639
13. Knowles J., Waller H., Eiser C. et al. The development of an innovative education curriculum for 11–16 years old children with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Pediatr Diabetes. 2006;7:322-328
14. Scheiner G., Sobel R.J., Smith D.E. et al. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes. Diabetes Educ. 2009;35(Suppl.2):29S- 41S; quiz 28S, 42S-43S
15. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K. et al. American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:186-212
16. Szewczyk A. Rola edukatorów w procesie leczenia dzieci i młodych dorosłych chorych na cukrzycę w świetle przepisów i praktyki. [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.). Cornetis, Wrocław 2009;233-243
17. Noczyńska A. Ciągły podskórny wlew insuliny u dzieci z cukrzycą typu 1. Medycyna Metaboliczna 2009;3:3-5)
18. Starowicz A. Rola poznawczego obrazu własnej choroby w adaptacji do cukrzycy-charakterystyka zagadnienia i przegląd badań. Diabetologia Praktyczna. 2009;10:92
19. Dany S.G., Huron G., Vitrand C.R. et al. [Initial therapeutic education in the diabetic child]. Soins Pediatr Pueric. 2009;248:22-23
20. Jarosz-Chobot P. Zastosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) za pomocą osobistych pomp insulinowych w leczeniu dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 Wiad. Lek 2004;57:263-266
21. Danne T., Battelino T., Jarosz-Chobot P. et al. PedPump Study Group. Establishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries. Diabetologia. 2008;51:1594-1601
22. Noczyńska A., Wąsikowa R. Pacjenci z cukrzycą typu 1 leczeni osobistymi pompami insulinowymi. Ocena efektu leczenia oraz komfortu życia. Przew. Lek. 2002;5:54-61
23. Pietrzak I., Bodalski J. Wpływ czynników biologiczno-psychologicznych na poziom wiedzy i umiejętności w zakresie samokontroli cukrzycy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 1999;5:63-70
24. Weissberg-Benchell J., Goodman S.S., Antisdel Lomaglio J., Zebracki K. The use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII): parental and professional perceptions of self-care mastery and autonomy in children and adolescents. J Pediatr Psychol. 2007;32:1196-1202
