Opieka łączona w leczeniu cukrzycy – fakty i mity
W roku 1999 ukazała się w Polsce książka Paula M. Dodsona i Anthony’ego H. Barnetta „Opieka łączona w leczeniu cukrzycy”, która opisywała brytyjski model opieki nad diabetykami. Również w naszym kraju od kilku lat Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wydaje standardy postępowania i organizacji opieki diabetologicznej. W obowiązujących zaleceniach z 2012 roku [1] w rozdziale dotyczącym roli podstawowej opieki zdrowotnej nad dorosłym chorym na cukrzycę czytamy, że do zadań POZ należy m.in. prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczonych behawioralnie oraz za pomocą leków doustnych, a także rozpoczynanie i prowadzenie insulinoterapii. Kierowanie chorych na konsultacje specjalistyczne powinno odbywać się co najmniej jeden raz w roku w celu oceny wyrównania metabolicznego, oceny późnych powikłań, edukacji oraz określenia celów terapeutycznych – tyle zalecenia PTD.
Uregulowania administracyjne, jakie powstały w ostatnich latach, związane wypisywaniem leków na choroby przewlekłe, a także częste informacje w mediach o karach finansowych za wypisywanie tzw. „nieuprawnionych recept” spowodowały wzmożone kierowanie do poradni specjalistycznych. Często jedynym celem pacjenta leczonego przez lekarzy POZ jest zdobycie „słynnego” załącznika nr 6, zwanego potocznie „zaświadczeniem” (ryc. 1).
W tym artykule chciałem przybliżyć obraz leczenia cukrzycy typu 2 w gabinetach lekarzy rodzinnych, jaki wyłania się na podstawie pierwszej wizyty u diabetologa. W tym celu przeanalizowano 70 kart pacjentów poradni, wybranych losowo, z cukrzycą typu 2, którzy po raz pierwszy w życiu zgłosili się do poradni diabetologicznej. Wzięto pod uwagę następujące dane: wiek, długość trwania cukrzycy, dotychczasowe leczenie, wyrównanie glikemii określone wartością HbA1c (w czasie pierwszej wizyty) oraz zalecenia diabetologa.
Jak już wspomniano, przestudiowano dane 70 pacjentów (38 kobiet i 32 mężczyzn) w wieku 44–89 lat, średnia – 65,1 (66,4 dla kobiet i 65,3 dla mężczyzn) (ryc. 2).
45% pacjentów z obserwowanej grupy otrzymało skierowanie w ciągu pierwszego roku, a 2/3 do końca drugiego roku leczenia. Należy też dodać, że niektórzy chorzy znaleźli się w poradni diabetologicznej już z cukrzycą de novo. Z drugiej strony, aż co piąty nie był u diabetologa przed upływem pięciu lat leczenia cukrzycy (ryc.3)!
Tak duża liczba osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą miała swoje odzwierciedlenie w modelach leczenia w POZ.1/4 chorych miała tylko zaleconą dietę cukrzycową i modyfikację stylu życia. Tylko 6% z nich było leczonych preparatami insuliny (ryc. 4).
Pomiary hemoglobiny glikowanej wykazały dość dobre wyrównanie cukrzycy. Średnie stężenie HbA1c wynosiło 7,33%, (5,5–12,4%), w tym 7,39% dla kobiet i 7,25% dla mężczyzn. Wartości poniżej 8% miało prawie 80% badanych. Oznacza to, że wg kryteriów wyrównania metabolicznego z 2011 roku, tzn. 6,5% – ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, 7% – z trwającą i 8% dla chorych w podeszłym wieku lub z powikłaniami makroangiopatycznymi, ponad 70% mieściło się lub było zbliżonych do tych celów terapeutycznych. W trzech przypadkach na cztery wśród pacjentów, u których stwierdzono HbA1c powyżej 10%, były to zachorowania de novo (ryc. 5).
Ostatnim analizowanym elementem były zalecenia diabetologa na pierwszej wizycie. U 1/3 chorych nie dokonano żadnych zmian, leczenie farmakologiczne włączono u wszystkich leczonych behawioralnie, u czterech pacjentów rozpoczęto insulinoterapię, pozostali zaś wymagali korekty dawek leków doustnych bądź insuliny. Na hospitalizację skierowano trzy osoby (ryc. 6).
Podsumowując, należy podkreślić, że wbrew obiegowym opiniom, jakie są rozpowszechniane przez media, co wynika z braku elementarnej wiedzy w tym temacie, lekarze POZ radzą sobie dość dobrze z leczeniem pacjentów chorych na cukrzycę. Poprawiła się też znacznie wykrywalność cukrzycy we wczesnym stadium. W leczeniu stosowane są obowiązujące standardy. Zatem nie wydaje się konieczne, aby pacjenci, którzy są dobrze wyrównani metabolicznie, musieli rokrocznie „odnawiać zaświadczenie”. Jedyne co nadal pozostaje nierozwiązane, to zbyt późne kierowanie pacjentów do poradni diabetologicznej.
Piśmiennictwo
1. Diabetologia kliniczna. 2012; t. 1, supl. A
