Celem pracy było przedstawienie problemów orzeczniczych z jakimi spotyka się lekarz diabetolog w codziennej praktyce w odniesieniu do kierowców pojazdów mechanicznych leczonych z powodu cukrzycy. Na podstawie piśmiennictwa omówiono diagnostykę, sposoby udokumentowania, zalecenia oraz przeciwwskazania u osób chorujących na cukrzycę i ubiegających się o wydania prawa jazdy lub jego kontynuację.

Hasła indeksowe: prawo jazdy, cukrzyca, hipoglikemia

W ciągu ostatnich kilku lat w Polsce w związku z rozwojem ekonomicznym państwa doszło do zdecydowanego, dotychczas nieodnotowywanego, rozwoju dróg i szlaków komunikacyjnych. Skutkowało to również zwiększeniem liczby kupowanych samochodów czego konsekwencją był również wzrost liczby składanych podań o wydanie nowego prawa jazdy czy jego aktualizację wynikającą z ograniczeń czasowych zawartych w tym dokumencie. Posiadanie prawa jazdy stanowi w obecnej chwili ważny aspekt podczas etapu zatrudniania (pojazdy służbowe), zaś posiadanie samochodu jest elementem kształtującym nasze codzienne życie rodzinne, jak i towarzyskie.

Ogólny stopień rozwoju społeczeństwa zaowocował także wzrostem zachorowań na choroby cywilizacyjne w tym cukrzycy. Są one nieodzowne wśród krajów wysoko, jak i szybko rozwijających się. W chwili obecnej określa się poziom zachorowania na cukrzycę na blisko 382 miliony osób na świecie, w tym 3 miliony w Polsce, w USA 19 milionów osób (2). 

Wiele czynników oraz zjawisk zachodzących w społeczeństwie w zdecydowany sposób przyczynia się do rozwoju chorób cywilizacyjnych. Do najważniejszych można zaliczyć siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej, dieta bogata w produkty wysokotłuszczowe i wysokowęglowodanowe, palenie papierosów, stres, nadużywanie alkoholu czy też zanieczyszczenie środowiska. Ogólny rozwój gospodarki światowej spowodował lawinowy wzrost zapadalności na cukrzycę. Dodatkowo kampanie uświadamiające prowadzone przez personel medyczny, organizacje pożytku publicznego, jak i badania wymuszane przez przepisy ustawowe (poziom glikemii) dotyczące osób kierujących lub starających się o prawo jazdy kładą duży nacisk na weryfikację zdrowotną, co skutkuje również zwiększeniem liczby rozpoznawania cukrzycy przez lekarzy.

Diagnostyka cukrzycy w chwili obecnej nie stanowi większych problemów. Według zaleceń PTD cukrzycę rozpoznamy w sytuacjach (3):

Istotną kwestią jest również dokładne monitorowanie stanu przedcukrzycowego (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy), który jest rozpoznawany w poniższych przypadkach, który w ciągu 10 lat u co trzeciej osoby przy braku prawidłowej modyfikacji stylu życia i odpowiedniej diety rozwinie się w pełnoobjawową cukrzycę.

Osoby takie powinny mieć skracany okres orzeczeń lekarskich do prawa jazdy.

U osób zdrowych okres ,,ważności” orzeczenia w odniesieniu do pojazdów kat. A, B wynosi maksymalnie 15 lat. Oczywistą sytuacją wydaje się skrócenie czasu ważności dokumentu i wydanie orzeczenia na określony krótszy czas np. na 3–5 lat w zależności od wartości poziomu zaburzenia przemian węglowodanów równocześnie biorąc pod uwagę wiek, okres trwania choroby, zaawansowanie zmian cukrzycowych, współistnienie innych chorób – szczególnie nadciśnienia tętniczego, chorób nerek czy miażdżycy. Osoby, u których zdiagnozowano stan przedcukrzycowy powinny być poddawane systematycznej kontroli lekarskiej w ramach POZ, edukacji oraz utwierdzane w dobrych nawykach żywieniowych czy prawidłowych zachowaniach prozdrowotnych. Dużą rolę odgrywa system motywacji, który lekarz może stosować: pochwała, wspólne zaangażowanie emocjonalne w drodze do osiągnięcia sukcesu. Liberalizacja zaleceń może nastąpić dopiero po zapoznaniu pacjenta, jak i egzekwowaniu celów i wykazywania chęci przez pacjenta do kontynuacji leczenia.

Kontrola osób chorujących na cukrzycę zdecydowanie różni się w zależności od kategorii prawa jazdy. W chwili obecnej lekarz orzecznik oprócz własnego doświadczenia opiera się na: wskazówkach metodycznych, które stanowią załącznik do ustawy z zakresu medycyny pracy, Dziennika Ustaw poz. 133 z 9 stycznia 2013r. oraz aktualnych wytycznych PTD. Osoba ubiegająca się o wydanie prawa jazdy lub jego kontynuację i chorująca na cukrzycę w zależności od kategorii prawa jazdy musi przed wydaniem orzeczenia przedstawić zaświadczenie od specjalisty diabetologa (na specjalnym druku) – obowiązkowo w kategoriach C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i gdy jest kierowcą pojazdu służbowego oraz podczas leczenia insuliną w każdej kategorii. Obostrzenia przepisów mają na celu zminimalizowanie ryzyka niekorzystnych zdarzeń drogowych.

Najczęstszą przyczyną wypadków u osób z cukrzycą jest hipoglikemia. Wynika to z ignorowania znaków ostrzegawczych hipoglikemii (np. głód, pocenie się, uczucie osłabienia czy stan przedomdleniowy).

Postępowanie u osób, u których pojawiają się objawy hipoglikemii podczas prowadzenia pojazdu winno obejmować:

Wykazano, że około 50% pacjentów z cukrzycą typu 1 i 75% z cukrzycą typu 2 nie analizowało z lekarzem powyższych zagadnień czy innych zaleceń związanych ze stanem zdrowia (4)

Uświadamianie zagrożenia jest bardzo istotną częścią opieki lekarskiej. Badania przeprowadzone w Szkocji w oparciu o wiedzę pracowników służby zdrowia ujawniły niski poziom wiedzy na temat zaleceń dla osób chorujących na cukrzycę w aspekcie kierowania samochodem: tylko 62% osób badanych wykazało potrzebę badania poziomu cukru przed jazdą przez osoby leczone insuliną, 13% osób określiło poziom poniżej 72 mg/dl jako bezpieczny do kierowania, 8% nie wiedziało, że hipoglikemia jest przeciwskazaniem do kierowania pojazdem mechanicznym (5). Przeprowadzane prace wykazują powrót do pełnych funkcji intelektualnych po epizodzie hipoglikemii po okresie 1,5 dnia (6). W pracy Richardsona J.E.T pokazano zdecydowanie negatywny wpływ cukrzycy na funkcje poznawcze (7). Dodatkowo udowodniono wzrost do 100% pogorszenia funkcji poznawczych u osób leczonych na cukrzycę w porównaniu do osób zdrowych (8,9). Osoby chore na cukrzycę dodatkowo mają problemy ze snem – dolegliwości te dosięgają ok 80% pacjentów (10). Pogłębienie zaburzeń snu nasila współtowarzysząca depresja, która występuje u ok 25% diabetyków (11). Dodatkowo o ok 35% podnosi się ryzyko incydentów drogowych ściśle związanych z wystąpieniem hipoglikemii u osób leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej w porównaniu do osób leczonych iniekcjami insuliny. Dodatkowo 2 ciężkie hipoglikemie podnoszą możliwość wypadku samochodowego o prawie 12%, zaś u osób, które wciągu dwóch poprzedzających latach były sprawcami 2 kolizji ryzyko wynosi 40% (12).

Podejście do incydentów musi być wyważone. Zbierany wywiad musi zawierać:

1.       okoliczności incydentu hipoglikemii (podczas snu, podczas zmiany leków, czy rozpoczęcia leczenia świeżo zdiagnozowanej cukrzycy)

2.       powtarzalność epizodów

3.       objawy odczuwania hipoglikemii w zależności od jej poziomu

4.       czas powrotu do prawidłowego poziomu glikemii.

Zwraca się również uwagę na inne schorzenia wynikające z choroby podstawowej mogące znacząco przyczyniać się do wypadków drogowych: zaćma, retinopatia, neuropatia i ich konsekwencje dla stanu zdrowia i zdolności kierowania (13).

W USA poszczególne stany maja odrębne przepisy dotyczące kontroli osób kierujących pojazdami mechanicznymi i jednocześnie chorujących na cukrzycę. Jednak w dużym stopniu badania te opierają się na zebraniu wywiadu szczególnie dotyczącego zaburzeń percepcji czy hipoglikemii. Odpowiedź twierdząca przez pacjenta niesie za sobą konsekwencję przedłożenia przez badanego stosownej dokumentacji medycznej czy opinii lekarza prowadzącego.

W wielu krajach przypadki hipoglikemii pacjent ma obowiązek zgłaszać osobiście do wydziału komunikacji. W Polsce obowiązek ten spoczywa na lekarzu, który podczas wykonywania swojego zawodu stwierdził przypadek wystąpienia ciężkiej hipoglikemii (spadek glikemii poniżej 55 mg/dl (< 3,0 mmol/l) zgodnie z zapisem w Dzienniku Ustaw z 2013r poz 133 zał 4a. )). Formy zawiadomienia przepisy nie określają, jednak zgłoszenie do Wydziału Komunikacji nie powinno zawierać, oprócz danych pacjenta, rozpoznania choroby, tylko informację pisemną o potrzebie poddania kierowcy ponownym badaniom ze względu na pogorszenie stanu zdrowia. Dodatkowo szczególny nacisk trzeba kłaść na osoby, u których ryzyko spowodowania wypadku jest podwyższone – należą do nich osoby z obturacyjnym bezdechem nocnym, niestabilną chorobą wieńcową, padaczką, chorobą Parkinsona.

Sytuacją naganną jest nieinformowanie czy zatajanie przed lekarzem orzecznikiem chorób przewlekłych (w tym szczególnie cukrzycy czy padaczki) lub celowe wprowadzanie w błąd. Postępowanie takie w opinii pacjenta ma go uchronić przed niewydaniem zgody na prowadzenie pojazdów mechanicznych czy istotnym skróceniem czasu ważności badań. Przeprowadzany obligatoryjnie przez lekarza test poziomu glikemii włośniczkowej podczas badania może pokazać prawidłowy poziom glikemii. Źródłem wiedzy dla pacjentów są fora internetowe czy popularne wyszukiwarki – „jak obniżyć poziom glikemii” cieszy się dużą liczbą odsłon i zgodnością haseł (około 171000 wyników).

Do najczęstszych sposobów manipulacji wyników glikemią zaliczam:

1.       przyjęcie zwiększonej ilości leków hipoglikemicznych

2.       stosowanie głodówki na 12–24 godziny przed badaniem

3.       spożycie alkoholu przed badaniem

4.       wykonanie wzmożonego wysiłku fizycznego

5.       próby okazania wyników badań z okresu przed zachorowaniem.

PODSUMOWANIE: Lekarz orzecznik ponosi dużą odpowiedzialność szczególnie w stosunku do osób chorujących na cukrzycę i chcących uzyskać prawo jazdy lub jego kontynuację. Osoby takie muszą być pod szczególną opieką lekarza POZ, często poddawać się samokontroli, zgłaszać swoje wątpliwości podczas wizyt u lekarza prowadzącego. Tylko takie podejście kierowcy do swojej choroby pozwoli w dużym stopniu ograniczyć ryzyko negatywnych zdarzeń drogowych i utrzymać swoje zdrowie, jak i osób uczestniczących w ruchu drogowym na bezpiecznym poziomie.