Dlaczego u chorych na cukrzycę należy wnikliwie monitorować ciśnienie tętnicze?
Nadciśnienie tętnicze często współistnieje z cukrzycą. U chorych na cukrzycę typu 1 może być ono spowodowane nefropatią, zaś u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie jest jednym z elementów zespołu metabolicznego. Jednoczesne występowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego sprzyja rozwojowi takich zaburzeń, jak: hiperlipidemia, hiperurykemia, skłonność do powikłań zakrzepowych, mikroalbuminuria czy przerost mięśnia lewej komory i zwiększa przez to ryzyko pojawienia się chorób sercowo-naczyniowych (cardiovascular disease, CVD) i cukrzycowej choroby nerek. W populacji chorych na cukrzycę powikłaną CVD odnotowano 7-krotny wzrost ryzyka zgonu. Natomiast u chorych na cukrzycę powikłaną nefropatią ryzyko to jest jeszcze, bo aż 37-krotnie wyższe [1].
Wyniki wielu badań wskazują, że u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 wysokie wartości ciśnienia tętniczego związane są z cukrzycową chorobą nerek [2]. Wydaje się, że podwyższone ciśnienie tętnicze odgrywa istotną rolę w patogenezie tej choroby, jak również przyspiesza spadek filtracji kłębuszkowej [3]. Nie dziwi zatem fakt, że nadciśnienie występuje u 85% chorych z jawną nefropatią cukrzycową, a ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD) w tej grupie jest aż 6-krotnie wyższe w porównaniu z populacją chorych na nadciśnienie, ale bez współistniejącej cukrzycy [4]. Do wzrostu częstości ESRD przyczynia się wciąż rosnąca zapadalność na cukrzycę oraz na niewydolność krążenia [1].
Dominującą przyczyną umieralności u chorych na cukrzycę i nadciśnienie, również w grupie z ESRD, pozostaje jednak choroba sercowo-naczyniowa [5]. Z drugiej strony, u osób z przewlekłą chorobą nerek cukrzyca jest czynnikiem ryzyka CVD, tak więc ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych, nawet tych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym <120 mmHg, jest kilkakrotnie wyższe w porównaniu z chorymi bez cukrzycy.
Badania obserwacyjne wskazują, że chorzy na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze mają 2–3-krotnie wyższe ryzyko CVD niż chorzy na nadciśnienie tętnicze bez współistniejącej cukrzycy [5]. Wydaje się, że współistnienie cukrzycy z wysokimi ciśnieniami skurczowym i/lub rozkurczowym czyni to ryzyko wyższym, niż wynikałoby to z sumy ryzyk związanych z każdą z tych chorób oddzielnie. Należy zatem przyjąć, że „nadciśnienie tętnicze” nie jest chorobą, lecz raczej arbitralnie określonymi wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Coraz więcej dowodów wskazuje, że „nadciśnienie” u chorego na cukrzycę różni się od „nadciśnienia” u osób bez cukrzycy.
Wyniki wielu badań sugerują, że wnikliwa kontrola i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego są niezwykle ważne, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Dowiedziono, że wyrównanie ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów prowadzi do ok. 50% zmniejszenia częstości wystąpienia CVD, natomiast obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o każde 10 mmHg zmniejsza o 12% ryzyko wszystkich przewlekłych powikłań cukrzycy [1].
W przełomowym badaniu UKPDS wykazano, że restrykcyjna (jak na tamte czasy) kontrola ciśnienia tętniczego skutkowała mniejszą liczbą powikłań sercowo-naczyniowych oraz mniejszą zapadalnością na retinopatię i nefropatię [6]. W badaniu tym chorzy na cukrzycę typu 2 ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym byli losowo przydzieleni do dwóch grup: ścisłej (docelowe RR <150/85 mmHg) i luźnej (docelowe RR <180/105 mmHg) kontroli ciśnienia tętniczego przy pomocy inhibitora konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme, ACE) i/lub leku β-adrenolitycznego. W 8-letnich obserwacjach wykazano u chorych ze skuteczniej kontrolowanym ciśnieniem tętniczym w porównaniu do tych, u których kontrola ta była niezadowalająca, spadek ryzyka zgonu o 32%, udaru mózgu o 44%, niewydolności krążenia o 56% i powikłań o typie mikroangiopatii o 37%. Podobnie w badaniu HOT, u chorych na cukrzycę w wyniku obniżenia ciśnienia rozkurczowego do 80 mmHg ryzyko CVD było o 50% niższe niż u osób chorych z ciśnieniem rozkurczowym 90 mmHg [7].
Późniejsze badania koncentrowały się na lekach wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). W badaniu HOPE chorzy na cukrzycę bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej, ale posiadający co najmniej jeden inny czynnik ryzyka CVD, byli włączeni do grupy leczonych ramiprilem lub placebo. Badanie zakończono 6 miesięcy wcześniej niż planowano z powodu bezspornych korzyści wynikających ze stosowania ramiprilu – częstość wystąpienia punktu końcowego złożonego ze zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu zmniejszyła się o 25% [8]. Stosowanie ramiprilu zredukowało ryzyko zawału mięśnia serca o 22%, udaru mózgu o 33%, zgonu z przyczyn CVD o 37%, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny o 24%, rewaskularyzacji o 17% i jawnej nefropatii o 24%. Oszacowano, że zażywanie ramiprilu przez 4–5 lat u 15 chorych wysokiego ryzyka zapobiega jednemu przypadkowi zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia, zabiegu rewaskularyzacji, ujawnienia się nefropatii, konieczności leczenia dializami lub laseroterapią z powodu retinopatii. Wydaje się, że zaobserwowane korzyści są większe, niż wynikałoby to jedynie z faktu obniżenia ciśnienia. Stosowanie ramiprilu zmniejszało ryzyko złożonego głównego punktu końcowego o 25%, zwłaszcza po jego wystandaryzowaniu względem różnic w ciśnieniu skurczowym (2,4 mmHg) i rozkurczowym (1,0 mmHg) [8].
Poprawę rokowania poprzez obniżanie ciśnienia wykazano również w innych badaniach z zastosowaniem inhibitorów ACE w monoterapii lub terapii skojarzonej. Zaobserwowano, że obniżenie ciśnienia tętniczego jedynie o 5 mmHg zmniejsza częstość udaru mózgu o ok. 40%, a zawału serca o 20% [9]. Podobne dane uzyskano z badań z zastosowaniem antagonistów receptora angiotensyny (angiotensin-II receptor blockers, ARB). Korzyści wynikające ze stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny nie uwidoczniły się w badaniach, w których substancją porównawczą były inne leki hipotensyjne [8]. Przeciwdziałanie zdarzeniom sercowo-naczyniowym może więc wynikać w większym stopniu z efektu hipotensyjnego, a w mniejszym z tzw. plejotropowego. Już badania HOPE i UKPDS wykazały, że obniżenie ciśnienia tętniczego zapobiega ujawnieniu się i progresji przewlekłych powikłań o typie mikroangiopatii. W tym miejscu warto podkreślić, że w badaniu HOPE zmniejszenie częstości nefropatii i retinopatii obserwowano u pacjentów bez względu na wartości ciśnienia krwi. Późniejsze badanie ADVANCE, jak i mniejsze badania kliniczne potwierdziły nefroprotekcyjne działanie inhibitorów ACE wśród osób z podwyższonymi i prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Wykazano niewątpliwie, że u chorych na cukrzycę typu 2 skojarzone leczenie hipotensyjne jest skuteczne w zmniejszeniu ryzyka zgonu i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego. Z punktu widzenia praktyki klinicznej ważne było udowodnienie, że chorzy na cukrzycę, nawet z prawidłowymi wyjściowymi wartościami ciśnienia tętniczego, dobrze tolerują skojarzone leczenie hipotensyjne [10]. Powinno to przełamywać obawy lekarzy przed rutynowym stosowaniem takiej terapii. Mając jednak na uwadze, że nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka progresji cukrzycowej choroby nerek, pomimo braku jednoznacznych dowodów, wydaje się, że inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny pozostają nadal lekami pierwszego wyboru u chorych wymagających protekcji nerek.
Piśmiennictwo
1. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics.Bethesda, MD. National Institutes of Health. 2000;02-3892
2. Nelson R.G., Knowler W.C., Pettitt D.J., Bennett P.H. Kidney diseases in diabetes. In: National Diabetes in America. 2nd edition. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. National Institutes of Health. 1995;95-1468
3. National Kidney Foundation Guielines. Am J Kidney Dis. 2002;39:S215-S222
4. Bakris G.L., Williams M., Dworkin L. et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661
5. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes–2010. Diab Care. 2010;33(supl.1):11-61
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713
7. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet. 1998;351:1755-1762
8. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-259
9. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet. 2003;362:1527-1535
10. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370:829-840
