Hemoglobina glikowana w diagnostyce cukrzycy
Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association, ADA) w zaleceniach opublikowanych w 2010 roku dotyczących postępowania z chorymi na cukrzycę włączyło oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do panelu badań stosowanych w rozpoznawaniu cukrzycy. Stężenie HbA1c 6,5% zostało uznane za nowe kryterium diagnostyczne.
HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w okresie 2–3 miesięcy poprzedzających oznaczenie i jest powszechnie stosowanym wskaźnikiem przewlekłej kontroli glikemii u chorych na cukrzycę. Dotąd nie wykorzystywano tego parametru w diagnostyce cukrzycy ze względu na brak standaryzacji oznaczeń wykonywanych często różnymi metodami.
Wczesna diagnostyka cukrzycy jest istotna przede wszystkim dlatego, że pozwala na szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Skutkuje to redukcją ryzyka przewlekłych powikłań cukrzycy i związanych z nimi chorobowości i przedwczesnej umieralności chorych. Wykazano, że poziom HbA1c lepiej koreluje z ryzykiem powikłań niż np. glikemia na czczo. Udoskonalenie metodyki oznaczeń HbA1c i wdrożenie standaryzacji różnych metod badania HbA1c pozwoliło uzyskać dokładność badania nie gorszą niż oznaczenia stężenia glukozy.
Potrzebę standaryzacji oznaczeń HbA1c sygnalizowano już po zakończeniu badania DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Niektóre kraje opracowały własne narodowe programy standaryzacji. Przykładem może być The National Glycohemoglobin Standardisation Program – NGSP w Stanach Zjednoczonych, gdzie metodą referencyjną jest wysokosprawna chromatografia cieczowa (High Performance Liquid Chromatography, HPLC) stosowana w programie DCCT.
Wykorzystywany dotąd w diagnostyce cukrzycy laboratoryjny pomiar glikemii może być obarczony błędem. Dodatkowo należy pamiętać o potencjalnym błędzie przedanalitycznym związanym ze spadkiem stężenia glukozy w próbce krwi pobranej do badania w temperaturze pokojowej wskutek glikolizy. Czas jaki upływa od momentu pobrania próbki krwi do wykonania oznaczenia może więc wpłynąć na jego ostateczny wynik. Stężenie glukozy we krwi cechuje się także zmiennością zarówno w ciągu dnia, jak i z dnia na dzień. Szacuje się, że ta zmienność wynosi około 12–15% dla glikemii na czczo, podczas gdy zmienność HbA1c wynosi około 2%. Ponadto diagnostyka cukrzycy w oparciu o badanie glikemii wymaga od pacjenta ośmiogodzinnego postu w przypadku oznaczania stężenia glukozy na czczo (niejednokrotnie ten warunek nie może być spełniony) lub doustnego testu obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test, OGTT).
Oznaczanie poziomu hemoglobiny glikowanej we krwi posiada zatem następujące zalety:
- oznaczanie HbA1c jest obecnie lepiej wystandaryzowane niż pomiar glikemii
- HbA1c charakteryzuje się mniejszą zmiennością biologiczną i mniejszym błędem przedanalitycznym – HbA1c jest stabilna w temperaturze pokojowej nawet do 14 dni
- próbka krwi do oznaczenia HbA1c może być pobrana w dowolnym czasie
- HbA1c lepiej odzwierciedla „obciążenie” chorego hiperglikemią i zagrożenie rozwojem powikłań
- HbA1c nie podlega wpływom krótkotrwałych zmian glikemii towarzyszących sytuacjom stresowym, np. ostrej infekcji.
Wartość graniczną dla rozpoznania cukrzycy ustalono na podstawie wyników badań analizujących w różnych populacjach związek między HbA1c a wzrostem ryzyka powikłań cukrzycy (głównie retinopatii). Częstość powikłań zaczyna narastać, gdy HbA1c przekracza wartość 6,5%.
Zastosowanie HbA1c do diagnostyki cukrzycy ma jednak pewne ograniczenia. Obecność nieprawidłowych hemoglobin (HbS, HbF, HbC i HbE) może fałszować wyniki oznaczeń HbA1c przy zastosowaniu niektórych metod. Również schorzenia i okoliczności, które zmieniają czas przeżycia erytrocytów (anemia hemolityczna, anemia z niedoboru żelaza, niewydolność nerek, znaczna utrata krwi czy przetoczenia krwi) mogą zaniżać lub zawyżać wyniki oznaczeń HbA1c. Wartości HbA1c mogą różnić się o 25–30% w zależności od czasu przeżycia krwinek czerwonych. Z podobnej przyczyny HbA1c nie może też być narzędziem diagnostycznym cukrzycy u kobiet w ciąży. W tych przypadkach cukrzycę rozpoznaje się na podstawie wyników badań glikemii. Wydaje się również, że odsetek HbA1c zwiększa się z wiekiem badanego i może zależeć od przynależności do określonej rasy. Do tej pory nie wyjaśniono jednak istotności tych różnic i nie określono ewentualnej potrzeby opracowania zależnych od rasy kryteriów diagnostycznych cukrzycy.
Częstość cukrzycy w danej populacji może być różna w zależności od zastosowanego kryterium diagnostycznego – rozpoznanie na podstawie oznaczenia HbA1c albo glikemii. Diagnostyka z zastosowaniem oznaczenia HbA1c nie ujawnia wszystkich przypadków cukrzycy wyodrębnionych na podstawie badania glikemii w 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą. Czułość badania HbA1c z wartością graniczną dla rozpoznania cukrzycy równą 6,5% jest jednak porównywalna z oznaczeniem glikemii na czczo. Uważa się ponadto, że najistotniejszym celem wczesnej diagnostyki cukrzycy jest identyfikacja osób zagrożonych rozwojem powikłań. Pomiar HbA1c ma podobną, a czasem nawet lepszą wartość predykcyjną w odniesieniu do ryzyka powikłań cukrzycy w porównaniu z badaniem glikemii.
Pozostaje jeszcze kwestia korelacji wartości stężeń HbA1c i glikemii w zakresie odpowiadającym nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy – opisywanych obecnie jako kategorie zwiększonego ryzyka cukrzycy. W zaleceniach ADA z 2010 r. dodano trzecią kategorię: wartości HbA1c w przedziale 5,7%‑6,4%. Szczególnie duże ryzyko cukrzycy dotyczy osób, u których poziom HbA1c mieści się w zakresie 6–6,5%. Oszacowano, że u 25–50% z nich cukrzyca rozwinie się w ciągu 5 lat. Wobec tych osób należy wszcząć postępowanie zmierzające do redukcji masy ciała w przypadku nadwagi i utrzymania należnej masy ciała oraz zwiększenia aktywności fizycznej.
Wprowadzenie przez ADA oznaczenia HbA1c do diagnostyki cukrzycy nadal budzi kontrowersje w środowisku diabetologów. Decyzja ta ma swoich zwolenników oraz oponentów i nadal pozostaje przedmiotem dyskusji szczególnie w krajach europejskich.
