Wybrane sytuacje szczególne w cukrzycy typu 2
U chorych na cukrzycę typu 2 często mają miejsce sytuacje szczególne, wymagające podjęcia decyzji w związku z zaistniałymi okolicznościami. Prowadzić one mogą do pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz epizodów występowania hipoglikemii. Dodatkowe trudności stwarzają także późne powikłania cukrzycy o charakterze mikroangiopatii (np. retinopatia, nefropatia, neuropatia), bądź makroangiopatii cukrzycowej (np. choroba niedokrwienna serca). W przebiegu cukrzycy typu 2 problem stanowić może m.in. antykoncepcja, prowadzenie samochodu, podróżowanie, urlop, wykonywanie wysiłku fizycznego, zatrudnienie w pracy, zabieg operacyjny, infekcja, podeszły wiek chorego. Każde z zagadnień wymaga indywidualizacji postępowania.
Antykoncepcja
Cukrzyca typu 2 dość często rozwija się już w wieku rozrodczym. Współistnieć może z nadwagą lub otyłością, a także innymi elementami zespołu metabolicznego. W populacji tej istnieje wybitnie zwiększone ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Kobiety chore na cukrzycę typu 2 mogą stosować tylko niektóre z metod antykoncepcji.
Metody mechaniczne mogą być zalecane niezależnie od stopnia ryzyka choroby naczyniowej. Mankamentem jest jednakże niski wskaźnik skuteczności.
Złożone doustne preparaty antykoncepcyjne w małych dawkach zalecane są u kobiet o niskim ryzyku powikłań naczyniowych (zakrzepicy). Pomimo niewielkich metabolicznych działań niepożądanych pacjentki z wieloletnią cukrzycą typu 2 nie powinny stosować tej grupy leków.
Doustne preparaty zawierające progesteron zalecane są w przypadkach współistniejącego ryzyka powikłań naczyniowych. Leki te nie wykazują niekorzystnych działań metabolicznych, ale mogą prowadzić do zaburzeń menstruacyjnych. Preparatów do wstrzyknięć o przedłużonym działaniu zawierających wyłącznie progesteron nie należy zalecać kobietom z wieloletnią cukrzycą lub obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Wewnątrzmaciczne metody antykoncepcji sprzyjać mogą rozwojowi infekcji, nie wykazują natomiast niepożądanych działań metabolicznych.
Przeciwwskazanie do zajścia w ciążę stanowić może mikroangiopatia (nieleczona retinopatia proliferacyjna, zaawansowana nefropatia, ciężka neuropatia autonomiczna) i/lub makroangiopatia cukrzycowa (choroba niedokrwienna serca).
Prowadzenie pojazdów samochodowych
Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni wyłącznie dietą mogą prowadzić pojazdy samochodowe bez ograniczeń. Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni insuliną mogą otrzymać prawo jazdy kategorii B, nie mogą prowadzić pojazdów ciężarowych i służących do przewozu ludzi. Prawo jazdy wydawane jest wyłącznie na czas określony, a jego przedłużenie może nastąpić po uprzednim badaniu lekarskim. W Polsce ewidencję kierowców prowadzą organa wydające prawo jazdy. W Wielkiej Brytanii chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni doustnymi lekami hipoglikemizującymi mogą otrzymać prawo jazdy do 70. roku życia, mogą otrzymać uprawnienia do prowadzenia pojazdów ciężarowych i służących do przewozu ludzi po uzyskaniu pozytywnej opinii lekarskiej. Niezależnie od stosowanego leczenia cukrzycy, w przypadku złej kontroli metabolicznej cukrzycy, nawracających hipoglikemii, wystąpienia epizodów utrat przytomności w przebiegu hipoglikemii należy bezwzględnie zaprzestać prowadzenia pojazdów samochodowych do czasu ustąpienia objawów i uzyskania pozytywnej opinii lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań kierowców. Jak wykazują badania, bardzo duży odsetek kierowców chorych na cukrzycę prowadzi samochody podczas hipoglikemii, część z nich robi to świadomie stwarzając olbrzymie zagrożenie na drodze.
Ograniczenie w prowadzeniu pojazdów stanowią przewlekłe powikłania cukrzycy i choroby współistniejące w cukrzycy: retinopatia, jaskra, obniżona ostrość wzroku, nefropatia, angiopatia tętnic wieńcowych, mózgowych i kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, neuropatia obwodowa. Początkowy okres retinopatii (mikrotętniaki) nie stanowi ograniczenia w prowadzeniu pojazdu, bardziej nasilone zmiany stanowią podstawę do rezygnacji z kierowania samochodem. W przypadku nefropatii należy uwzględnić stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Przy stężeniach większych od 7 mg% (619 umol/1) nie zaleca się prowadzenia pojazdów. Nadciśnienie tętnicze może wpłynąć na obniżenie koncentracji i szybkości reakcji. Zaawansowane nadciśnienie tętnicze lub niedostatecznie kontrolowane farmakologicznie stanowi wskazanie do rezygnacji z prawa jazdy. Cukrzycowa neuropatia z obniżeniem czucia i zanikami mięśniowymi uniemożliwia kierowanie pojazdem (wg J. Tatonia, A. Czech).
Zalecenia dla kierowcy amatora chorego na cukrzycę:
- Nie należy rozpoczynać jazdy, jeśli odczuwalne są jakiekolwiek objawy zagrożenia hipoglikemią; w czasie jazdy wskazane jest zatrzymanie pojazdu co 2 godziny i zjedzenie kanapki oraz odpoczynek.
- W przypadku wystąpienia objawów sugerujących hipoglikemię podczas jazdy należy natychmiast zatrzymać się, spożyć glukozę (ciastka, dżem) i nie rozpoczynać jazdy aż objawy hipoglikemii w pełni ustąpią.
- Należy zawsze posiadać w samochodzie glukozę (tabletki, roztwór) lub cukier (ciastka, dżem) (wg J. Tatonia, A. Czech).
Praca zawodowa
Wykonywanie pracy zawodowej porządkuje tryb życia, daje satysfakcję, akceptację społeczną, stanowi źródło utrzymania. Z medycznego punktu widzenia wykonywanie pracy zawodowej jest zalecane i korzystne.
Jeśli cukrzyca typu 2 jest dobrze kontrolowana metabolicznie, bez skłonności do występowania ostrych powikłań, nie stanowi ograniczenia do wykonywania części zawodów. Zakłada się, że cukrzyca typu 2 leczona jedynie dietą nie jest przeciwwskazaniem w zatrudnieniu przez pracodawcę. Niektóre z zawodów mogą być wykonywane z powodzeniem, pomimo że pacjentów charakteryzuje wieloletni przebieg cukrzycy i współistnieją przewlekłe powikłania cukrzycy. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych, wykonujących swój zawód od wielu lat. Podobnie kontynuacja pracy jest możliwa w przypadku osób, których zawód nie wymaga znacznej sprawności fizycznej, a chorzy na cukrzycę posiadają wysokie kwalifikacje zawodowe. Istnieją jednak profesje zdecydowanie niewskazane dla chorych leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Nie powinni oni pracować w policji, wojsku, straży pożarnej, lotnictwie. Pacjenci leczeni insuliną napotykają na jeszcze większe utrudnienia w zatrudnieniu z powodu dużego ryzyka wystąpienia hipoglikemii i poza wymienionymi ograniczeniami nie są dopuszczeni do pracy w charakterze zawodowych kierowców, a ponadto w transporcie kołowym, lotniczym i morskim. Nie są dopuszczeni także do prac, podczas których wystąpienie hipoglikemii stanowić może duże zagrożenie również dla otoczenia, np. praca na wysokościach, praca przy obsłudze urządzeń mechanicznych itp. Pacjenci leczeni insuliną powinni bezwzględnie poinformować pracodawcę o swojej chorobie. Znaczne utrudnienie w znalezieniu zatrudnienia stanowić może również niedostateczny stopień wiedzy o chorobie wśród personelu zajmującego się medycyną pracy.
Lekarz doradzając wybór zawodu powinien wziąć pod uwagę szereg okoliczności. Zawód powinien być zgodny z fizyczną i psychiczną sprawnością chorego. Chory na cukrzycę powinien uzyskać pełne wykształcenie potrzebne do wykonywania zawodu tak, aby podnosiło jego pozycję społeczną. Wykonywanie zawodu nie może utrudniać uzyskiwania dobrych wyników leczenia cukrzycy. Kontynuowanie kariery zawodowej powinno być możliwe, także w przypadku pojawienia się przewlekłych powikłań cukrzycy. Praca powinna odbywać się w stałych godzinach, podczas rannej zmiany, w czasie pracy obciążenie wysiłkiem powinno być umiarkowane i równomierne w czasie. Podczas pracy powinny być przewidziane przerwy na dodatkowe posiłki i ewentualną kontrolę glikemii. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii musi być zminimalizowane (wg J. Tatonia, A. Czech).
Zawody akceptowane dla chorych na cukrzycę to: lekarz, stomatolog, księgowy, prawnik, pielęgniarka (jedna zmiana), dietetyk, pracownik socjalny, farmaceuta, analityk laboratoryjny, pracownik administracji, nauczyciel, inżynier – projektant, pracownik wykonujący obliczenia, bibliotekarz, pracownik przemysłu lekkiego, ogrodnik, rzemieślnik (rękodzieło artystyczne), pracownik biurowy itp.
Zawody przeciwwskazane:
- zawody, które z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii narażają na niebezpieczeństwo chorych lub ich współpracowników: dekarz, kominiarz, strażak, pracownik budowlany, maszynista pociągów, lotnik, zawodowy kierowca ciężarówek, operator dźwigów, kierowca pojazdów publicznego transportu itp.;
- zawody wymagające bardzo dobrego wzroku: zegarmistrz, precyzyjny monter różnych zespołów, hafciarka, krawiec;
- zawody związane z przygotowaniem i produkcją żywności: cukiernik, kucharz, piekarz;
- zawody wymagające dużego wysiłku fizycznego: górnik, hutnik, drwal;
- zawody wymagające zmiennego trybu odżywiania: zaopatrzeniowiec, geolog, kupiec, menedżer, aktor.
Chory na cukrzycę z powodu hipoglikemii może stworzyć zagrożenie dla bezpieczeństwa własnego, pracodawcy i publicznego. Zachorowanie na cukrzycę może wymusić zmianę zawodu. Konieczne jest wczesne i pełne przekwalifikowanie. Wśród problemów i zagrożeń dotykających chorych na cukrzycę należy wymienić: problemy natury psychicznej (akceptacja, negacja otoczenia, stres, poczucie winy), obniżenie zarobków, powstawanie napięć nerwicowych, lęk przed przedwczesną rentą inwalidzką. Przeciwwskazana jest każda ciężka praca wymagająca spożywania dużych posiłków, np. powyżej 3000 kcal na dobę (wg J. Tatonia, A. Czech).
Okres podróży
Chory na cukrzycę typu 2, dobrze wyrównaną metabolicznie, może podróżować bez ograniczeń. Jednak w przypadku zmiany stref czasowych wymaga to starannego przygotowania. Należy zadbać o możliwość dostępności dań niskotłuszczowych i niskocholesterolowych. Podróżowanie z minięciem ponad 6 stref czasowych na wschód (skrócenie dnia) bądź zachód (wydłużenie dnia) wymaga zmiany dawek insuliny. Podczas podróży na zachód zasada modyfikacji dawek insuliny u osób leczonych w algorytmie 2 iniekcji na dobę, polega na dodaniu w porze kolacji jednej dawki insuliny szybko działającej w ilości 15–20% dobowego zapotrzebowania. Po upływie kolejnych 6 godzin podawana jest dotychczasowa dawka insuliny stosowana w porze wieczornej (np. mieszanka insulinowa). Osoby stosujące dotychczas insulinę w algorytmie 4 wstrzyknięć na dobę, powinny dodatkowo o godzinie 22:00 zastosować insulinę krótko działającą a 4 godziny później dotychczas stosowaną insulinę o przedłużonym działaniu (np. insulina izofanowa, insulina glargine). Podczas podróży w kierunku wschodnim (okres między dawkami insuliny będzie krótszy, co może doprowadzić do niedocukrzenia) chorzy po przyjęciu dotychczasowej dawki przed wyjazdem, przyjmują następnie w czasie kolacji (według czasu stałego zamieszkania) zwykłą dawkę wieczorną. Rano po przyjeździe należy zastosować tylko dwie trzecie dotychczasowej dawki porannej. Jeśli kontrolne stężenie glikemii przed kolacją przekracza 240 mg/dl, do kolejnej wieczornej dawki insuliny należy dodać pozostałą jedną trzecią porannej dawki insuliny. Podróż w kierunkach północ-południe nie wymaga zmiany dawki insuliny. W okresie podróży chory na cukrzycę powinien wielokrotnie kontrolować wartości glikemii. W celu uniknięcia hipoglikemii podczas podróży, dopuszcza się w tym okresie wartości glikemii wyższe o 20% od pożądanych. Podczas lotu samolotem przed wykonaniem iniekcji insuliny, pacjent powinien wyjąć tłok ze strzykawki i ponownie włożyć w celu wyrównania ciśnienia w strzykawce.
Chorzy leczeni doustnymi preparatami hipoglikemizującymi powinni stosować je jak dotychczas, zgodnie z czasem lokalnym. Chorzy podróżujący za granicą Polski powinni nauczyć się zwrotów umożliwiających poszukiwanie i udzielenie doraźnej pomocy medycznej.
Czas wakacji
Chorzy na cukrzycę powinni odpowiednio przygotować się do wakacyjnego wyjazdu. Należy zabrać 2 razy więcej leków doustnych i/lub insuliny (zaleca się przechowywać w bagażu podręcznym), strzykawek/wstrzykiwaczy niż powinno być potrzebne. Należy zaopatrzyć się w glukometr, glukagon, glukozę, recepty na stosowane leki, pokarmy o charakterze przekąsek (np. herbatniki, soki). Warto pamiętać o noszeniu bransoletki z informacją o chorobie oraz karty identyfikacyjnej w różnych językach.
Jeśli chory podróżuje w rejony świata gdzie występują epidemie, należy wcześniej poddać się odpowiednim szczepieniom. Niezbędne może okazać się zapobiegawcze stosowanie antybiotyków. Profilaktycznie warto zaopatrzyć się w leki przeciwbiegunkowe. Należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu. Podczas wakacji należy bezwzględnie unikać picia wody z kranu i kostek lodu w napojach, spożywania owoców i potraw z ulicznych straganów. Zaleca się pić tylko wodę mineralną z butelek.
Należy pamiętać, że wysiłek fizyczny, ćwiczenia mogą zwiększać wchłanianie insuliny oraz nasilać zużytkowanie glukozy, szybko powodując redukcję glikemii. Istotne znaczenie ma wygodne, uprzednio stosowane obuwie, nie wolno chodzić boso. Zaleca się każdorazowo przed zamiarem prowadzenia pojazdu kontrolować stężenie glikemii.
Wysiłek fizyczny
Umiarkowany, regularny wysiłek fizyczny jest zalecanym elementem w terapii cukrzycy. Wysiłek jest zazwyczaj korzystny, ponieważ powoduje redukcję wartości glikemii w czasie trwania i po jego zakończeniu, przyczynia się do zwiększenia insulinowrażliwości, redukcji masy ciała, obniżenia wartości ciśnienia tętniczego krwi. Zaleca się cyklicznie jego wykonywanie, co najmniej co 2–3 dni. Pacjent powinien bezwzględnie zdawać sobie sprawę, że wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko wystąpienia ostrej lub opóźnionej hipoglikemii. Występująca hipoglikemia ma zazwyczaj łagodny przebieg. U chorych na cukrzycę typu 2, zwłaszcza w podeszłym wieku, zalecaną formą wysiłku są spacery z powolnym początkiem i powolnym zakończeniem, ze stopniowo zwiększanym dystansem do 3–4 kilometrów. Podczas wysiłku wartość ciśnienia skurczowego krwi nie powinna przekraczać 180 mmHg, a czynność serca 220 uderzeń na minutę minus wiek pacjenta.
Zabiegi chirurgiczne
Chorzy na cukrzycę bywają często poddawani różnym zabiegom chirurgicznym planowym i wykonywanym z powodu nagłych wskazań, m.in. okulistycznym, amputacji kończyn, opracowaniu chirurgicznemu ran. Niezadowalające wyrównanie metaboliczne cukrzycy, często współistniejące z różnymi późnymi powikłaniami cukrzycy (w szczególności choroba niedokrwienna serca), stanowią dodatkowe obciążenie w tej populacji pacjentów. Podczas przygotowania przedoperacyjnego wymagana jest szczególnie staranna kontrola metaboliczna cukrzycy i parametrów biochemicznych krwi, szczególnie ocena funkcji nerek.
Chory przed zgłoszeniem do szpitala powinien wykonać: dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby), morfologię krwi obwodowej, liczbę płytek krwi, stężenie kreatyniny i elektrolitów, białka całkowitego, aktywności aminotransferaz w surowicy krwi, gazometrię krwi, badanie ogólne moczu, ocenę dna oczu, EKG, badanie RTG klatki piersiowej.
Doustne leki hipoglikemizujące należy odstawić 2 dni przed zabiegiem operacyjnym i zastosować czasowo insulinoterapię (0,5 j./kg m.c. na dobę). Również chorym leczonym dotychczas insuliną należy zastosować system wielokrotnych wstrzyknięć lub stały wlew dożylny insuliny i glukozy.
Pacjenci z dobrze kontrolowaną metabolicznie cukrzycą, podczas zabiegów w znieczuleniu miejscowym trwających krócej niż godzinę, mogą pozostawać przy dotychczasowej terapii doustnymi lekami hipoglikemizującymi (z wyjątkiem pochodnych biguanidu) do dnia poprzedzającego operację. Małe zabiegi chirurgiczne nie wymagają zmiany dotychczasowego leczenia, ale jeśli pacjent nie spożył jednego z posiłków, niezbędne jest podanie 8 jednostek insuliny krótko działającej i 5% glukozy dożylnie. W okresie przedoperacyjnym, w czasie i po zabiegu zaleca się utrzymywać stężenie glukozy we krwi w granicach 100–180 mg/dl. Zazwyczaj opiekę chorego na cukrzycę w warunkach szpitalnych nadzoruje lekarz internista lub diabetolog.
Zakażenia
U chorych na cukrzycę typu 2 często dochodzi do rozwoju różnych infekcji, zazwyczaj są to zakażenia skóry i jej przydatków, zakażenia układu moczowego, zakażenia układu oddechowego, zakażenia układu pokarmowego, ropne zapalenia kości, infekcje uogólnione. Wystąpienie ostrej infekcji jest wskazaniem do ścisłego monitorowania wskaźników wyrównania metabolicznego cukrzycy (glikemia, ketonuria, wskaźniki równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej). Poza zastosowaniem leczenia przyczynowego, należy odpowiednio do potrzeb zmodyfikować/wdrożyć intensywną insulinoterapię, zwykle zmienia się dietę i wprowadza żywienie pozajelitowe.
Osoby w podeszłym wieku
Podstawowym problemem pacjentów wieku podeszłego jest hiperglikemia poposiłkowa, nadwaga oraz nieprzestrzeganie zaleceń. W wieku podeszłym cele terapii cukrzycy ulegają liberalizacji. Zalecenia należy ograniczyć do minimum, tj. polecenia zaprzestania spożycia słodyczy i owoców oraz picia soków. U osób starszych mogą występować zaburzenia smaku, węchu, wzroku oraz schorzenia układu kostno-stawowego i neurologiczne, które mogą utrudniać przygotowywanie posiłków. Na jakość posiłków może mieć też wpływ stan finansowy pacjentów. Poza dietą, poprawę stanu zdrowia osiąga się poprzez codzienne uprawianie umiarkowanego wysiłku fizycznego, biorąc pod uwagę możliwości i współistniejące schorzenia pacjentów.
Utrzymujące się wartości glikemii powyżej 300 mg% stanowią wskazanie do zastosowania leków przeciwcukrzycowych. U osób starszych, zwłaszcza szczupłych, wrażliwych na insulinę, należy dobierać pochodne sulfonylomocznika o relatywnie krótkim czasie działania, najlepiej z grupy nowszych generacji tych preparatów. Ważnym elementem terapii cukrzycy typu 2 jest stosowanie jednej dawki dobowej leku (np. glimepiryd), ułatwiające choremu stosowanie się do zaleceń. Zastosowanie preparatów zmniejszających insulinooporność z grupy tiazolidinendionów u osób w starszym wieku nie zostało dostatecznie poznane.
Często podkreśla się, że metformina nie powinna być stosowana u osób powyżej 65. roku życia, chociaż lek ten można bezpiecznie stosować w tej grupie osób pod warunkiem przestrzegania wskazań i przeciwwskazań. Inhibitory α-glukozydazy przy utrzymującej się umiarkowanej hiperglikemii są szczególnie przydatne w przypadku występowania przeciwwskazań do stosowania pochodnych sulfonylomocznika i biguanidów. Insulinoterapii nie można istotnie przekładać w czasie, chociaż wdrożenie jej niesie za sobą możliwość wystąpienia problemów z wykonywaniem iniekcji insuliny, ustalaniem dawki leku, zapamiętaniem istotnych informacji przez chorego. U chorych w wieku podeszłym dobre wyrównanie cukrzycy można uzyskać stosując gotowe mieszanki insulinowe podawane przy użyciu wstrzykiwaczy zapewniających u większości chorych precyzyjne i samodzielne iniekcje insuliny.Piśmiennictwo
1. Aby chorzy na cukrzycę mogli cieszyć się wakacjami (red.). Leczenie Cukrzycy 2000; 1: 14.
2. Diabetologia. Tom 1. (red. Tatoń J., Czech A.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
3. Dewey C., Riley W.: Mimo cukrzycy możesz podróżować. Medycyna po dyplomie 2000; 9(6): 116-128.
4. Hipoglikemia może stanowić zagrożenie dla kierujących pojazdami (red.). Leczenie Cukrzycy 2001; 3: 8-9.
5. Jasik M., Rosiński G.: Cukrzyca u osób w podeszłym wieku. Terapia 2001, 4(106), 32-34.
6. Karnafel W.: Insulinoterapia w szczególnych grupach chorych na cukrzycę. W: Streszczenie wykładów – Leczenie cukrzycy ukierunkowane na zapobieganie powikłaniom. VII Zjazd PTD, Wrocław, 1999.
7. Krzymień J.: Cukrzyca od rozpoznania do leczenia. Nakł. Novo Nordisc, Warszawa 2001.
8. Piniewska-Hułas D.: Postępowanie u chorego z cukrzycą w szczególnych sytuacjach. Nowa Klinika 1999, 6(7), 743-746.
9. Sieradzki J.: Postępy w leczeniu cukrzycy typu 2. Dziennik Łódzkiej Szkoły Diabetologii 2000, 3(11), 1-2.
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2005; 4: 40-42.
