Wysiłek fizyczny
Większość lekarzy w odpowiedzi na pytanie o niefarmakologiczne postępowanie w cukrzycy wymieni aktywność fizyczną. Leczenie cukrzycy typu 2 powinno rozpoczynać się od modyfikacji diety i zwiększenia aktywności fizycznej i postępowanie to należy kontynuować w okresie stosowania farmakoterapii, także leczenia insuliną. Również chorzy z cukrzycą typu 1 powinni podejmować systematyczną aktywność fizyczną. Niestety w przeważającej większości przypadków wiedza ta pozostaje tylko w sferze teorii.
Przyczyny tej sytuacji są złożone. Wiedza na temat aktywności ruchowej i zasad jej bezpiecznego stosowania u pacjentów z różnymi patologiami, w tym chorych na cukrzycę, pozostaje na marginesie nauczania, skoncentrowanego na zasadach farmakoterapii. W konsekwencji często lekarze nie wiedzą jak zalecać aktywność fizyczną. Ponadto bardzo wielu pacjentów oczekuje „magicznego” środka farmakologicznego, który rozwiąże ich problemy zdrowotne bez konieczności zaangażowania, wysiłku i dyscypliny ze strony leczonego.
Po to, aby z pełnym przekonaniem zalecać aktywność fizyczną lekarz musi mieć nie tylko przekonanie o korzyściach zdrowotnych wynikających z podejmowania wysiłków fizycznych, ale także pewność, jakie zalecenia będą bezpieczne.
Cukrzyca wymaga tylko częściowej modyfikacji ogólnych zaleceń dotyczących prozdrowotnej aktywności fizycznej (tab. 1). W cukrzycy korzystna jest większa częstotliwość wysiłku fizycznego. Najważniejszą formą aktywności fizycznej jest wysiłek o charakterze wytrzymałościowym, to znaczy wysiłek oparty na izotonicznych skurczach dużych grup mięśniowych, związane z ruchem, powodujące przyspieszenie tętna i oddechu. Korzystny dla zdrowia jest wysiłek o intensywności nie przekraczającej 60-80% maksymalnej częstotliwości skurczów serca dla wieku (obliczanej jako 220-wiek w latach). W przypadku chorych na cukrzycę jest to dodatkowo uzasadnione ponieważ wysiłek o takiej właśnie intensywności poprawia insulinowrażliwość, zwiększa utylizację glukozy i poprawia wyrównanie glikemii zaś przy wysiłkach bliskich maksymalnym dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów antagonistycznych do insuliny, co może wywołać hiperglikemię. Przeciwwskazany jest statyczny, wysiłek siłowy polegający na izometrycznych skurczach mięśni. Ważny element treningu stanowią natomiast ćwiczenia oporowe – polegające na skurczach o charakterze mieszanym z komponentą statyczną i dynamiczną. Intensywność wysiłku zawsze musi być dobrana indywidualnie do stanu, możliwości i tolerancji wysiłkowej pacjenta.
Ograniczenia dotyczące rodzaju i intensywności podejmowanej aktywności fizycznej w indywidualnym przypadku wynikają z obecności późnych powikłań cukrzycy, chorób towarzyszących i w pewnym stopniu stosowanego leczenia. Uważa się, że pacjent z cukrzycą typu 1, wolny od powikłań choroby może wykonywać dowolną aktywność fizyczną, w tym także uprawiać sport wyczynowy.
Dla każdego chorego należy ustalić indywidualne zalecenia uwzględniające wymienione czynniki i aktualną wydolność fizyczną. Nie jest usprawiedliwiona sytuacja, w której chory jest pozbawiony całkowicie aktywności fizycznej. Odpowiedni dobór zaleceń stanowi warunek ich akceptacji przez pacjenta a w konsekwencji skuteczności. Zalecaną ilość i intensywność wysiłku fizycznego należy zwiększać stopniowo zarówno ze względów bezpieczeństwa, jak i po to, aby nie zniechęcić pacjenta. Motywacja chorego stanowi bardzo ważny czynnik. Trzeba w przystępny dla chorego sposób opisać korzyści wynikające z systematycznej aktywności fizycznej, przekonać, że cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do aktywności fizycznej. Należy także uświadomić, że aktywność fizyczna stanowi równoprawną z farmakoterapią, ważną, potwierdzoną metodę leczenia.
Do korzyści wynikających z aktywności fizycznej należy wpływ na układ krążenia, poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, normalizacja ciśnienia tętniczego, działanie przeciwzakrzepowe, poprawa profilu lipidowego osocza, poprawa odporności nieswoistej, która, jak wiadomo, w przebiegu cukrzycy jest upośledzona, poprawa sprawności układu ruchu. Systematyczna aktywność fizyczna zwiększa tolerancję glukozy, zarówno przez redukcję insulinooporności, jak i na skutek ekspresji transportera glukozy GLUT4 w pracujących mięśniach szkieletowych. Ponadto, co szczególne znaczenie ma wobec częstości współwystępowania cukrzycy typu 2 z otyłością, wysiłek fizyczny odgrywa ważną rolę w redukcji i utrzymaniu należnej masy ciała.
Odpowiednio przygotowany pacjent, który aktywność fizyczną podejmie w racjonalny sposób i odczuje korzyści, będzie ją chętnie kontynuował, a nawet zwiększał objętość wykonywanych wysiłków. Pacjent musi wiedzieć, że czyni to w celu uzyskania korzyści zdrowotnych a jednocześnie może czerpać przyjemność. Trzeba uwzględniać upodobania pacjenta w zaleceniach aktywności fizycznej. Należy wyznaczać realne dostosowane do możliwości pacjenta, stopniowane cele. Włączając aktywność fizyczną u osoby uprzednio nieaktywnej należy zawsze pamiętać, aby rozpoczynać od niewielkiej objętości (intensywności i czasu trwania) wysiłku, dostosowanych do aktualnej tolerancji i możliwości pacjenta, stopniowo wraz ze wzrostem wydolności fizycznej chorego zwiększając ją. Tegoroczne zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) sugerują, że chorzy na cukrzycę wykonujący systematycznie wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności mogą odnieść dodatkowe korzyści zdrowotne z podjęcia bardziej intensywnej aktywności fizycznej. Należy przestrzegać przed sytuacją, kiedy pacjent nie przygotowany fizycznie bądź psychicznie podejmie wysiłek przekraczający jego aktualne możliwości i od razu na początku zniechęci się w wyniku nadmiernego zmęczenia, kontuzji lub epizodu niedocukrzenia. Konieczne jest uświadomienie pacjentowi zasadniczego znaczenia systematyczności podejmowanego wysiłku fizycznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na to, aby w tygodniu nie zdarzały się dwa kolejne dni bez aktywności fizycznej.
Należy pamiętać zawsze, że wysiłek fizyczny musi być bezpieczny dla pacjenta. W przypadku chorych na cukrzycę, czynnikiem, który może wykluczać niektóre rodzaje wysiłku fizycznego jest obecność późnych powikłań cukrzycy.
W obecności zaawansowanej retinopatii przedproliferacyjnej bądź proliferacyjnej bezpieczeństwo wymaga unikania bardzo intensywnych ćwiczeń zarówno areobowych, jak i oporowych. Przeciwwskazane są ćwiczenia, które mogłyby wywołać krwawienie do siatkówki i ciała szklistego. W szczególności należy odradzić wysiłek związany z wykonywaniem manewru Valsalvy, z pracą tłoczni brzusznej, skłonów, podskoków i aktywności związanych z nagłym gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego (gra w tenisa).
Duży problem stanowi zespół stopy cukrzycowej, zwłaszcza z neuropatią czuciową. U osób bez zaawansowanych zmian aktywność fizyczną można rozpocząć od kilkunastominutowych spacerów. Niezbędne jest przy tym zachowanie środków ostrożności – miękkie wygodne obuwie, konieczność bardzo starannego przestrzegania zasad higieny, obejmujących umycie stóp w wodzie o sprawdzonej temperaturze bezpośrednio po wysiłku, ze staranną kontrolą czy nie doszło do uszkodzenia skóry i osuszeniem, także przestrzeni międzypalcowych. Większe ilości aktywności fizycznych związanych z obciążaniem stóp są jednak w obecności tego powikłania przeciwwskazane. U tych pacjentów należy raczej zalecać jazdę na rowerze, pływanie, ćwiczenia w pozycji siedzącej.
Duża ostrożność jest niezbędna przy włączaniu aktywności fizycznej u pacjentów z neuropatią autonomiczną. U takich chorych zaburzona jest reakcja układu krążenia na wysiłek fizyczny (tachykardia spoczynkowa, ryzyko hipotonii ortostatycznej), upośledzona termoregulacja, pocenie, osłabione pragnienie. Dlatego w tej grupie chorych bezpieczeństwo wymaga ograniczenia się do wysiłków o niewielkiej i umiarkowanej intensywności.
W myśl cytowanych już aktualnych wytycznych ADA przeciwwskazane jest podejmowanie aktywności fizycznej w obecności ketonemii i ketonurii natomiast nie ma powodu rezygnować z ćwiczeń tylko z powodu hiperglikemii, jeżeli nie występuje ketoza. Nie należy natomiast podejmować wysiłku fizycznego, gdy glikemia jest mniejsza niż 100 mg/dl a pacjent jest leczony środkami hipoglikemizującymi – insuliną lub lekami nasilającymi wydzielanie insuliny. Wtedy niezbędne jest spożycie dodatkowej porcji węglowodanów, aby zapobiec niedocukrzeniu podczas wysiłku. Zalecenie to nie jest obligatoryjne w przypadku osób przyjmujących tylko środek przeciwhiperglikemiczny: metforminę, akarbozę lub tiazolidinedion. Dla zabezpieczenia przed niedocukrzeniem konieczna jest przede wszystkim częsta kontrola glikemii w okresie rozpoczynania i zwiększania ilości wysiłku fizycznego, a w razie potrzeby modyfikacja stosowanego leczenia hipoglikemizującego. Nie jest uzasadnione dawniejsze sztywne zalecenie zmniejszenia dawek leków hipoglikemizujących, w każdym przypadku podejmowania aktywności fizycznej przez chorego na cukrzycę. Wykazano, że zasada ta powodowała w wielu przypadkach hiperglikemię. Dla zabezpieczenia przed niedocukrzeniem chory musi być poinformowany o jego prawdopodobieństwie i zaopatrzony w porcję szybkowchłanialnych węglowodanów (kilka cukierków, kostek cukru, słodzony napój).
Gdy zalecamy aktywność fizyczną u osoby z cukrzycą wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej EKG. Szczegółowe zalecenia dotyczące wskazań do testu wysiłkowego zawierają aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Test wysiłkowy poza diagnostyką choroby niedokrwiennej serca pozwala ocenić tolerancję wysiłku i wyliczyć limit tętna treningowego dla każdego pacjenta (tab. 2). Próba wysiłkowa jest wskazana w każdym przypadku podejmowania bardziej intensywnych wysiłków i oczywiście w razie wskazań klinicznych. Nie ma natomiast obowiązku wykonania próby wysiłkowej, jeżeli pacjent podejmuje tylko umiarkowane wysiłki fizyczne, jak spacery bądź jazda na rowerze po płaskim terenie we własnym tempie.
Wobec tego, że nie każdy pacjent będzie w stanie skontrolować swoje tętno, można posługiwać się także określaniem intensywności wysiłku na podstawie takich objawów jak szybkość oddechu, uczucie ciepła. Optymalna intensywność wysiłku to taka, przy której odczuwa ciepło, oddycha szybciej, ale jest w stanie mówić pełnymi zdaniami i ewentualnie czuje nieco szybsze bicie serca.
Aktywności fizyczna w leczeniu chorych na cukrzycę jest ważna, potrzebna i skuteczna, a nie wymaga dużych nakładów finansowych. Niezbędne jest jednak zaangażowanie lekarza i jego gotowość do przełamywania uprzedzeń pacjentów. Warto przy tym pamiętać, że jest to aktualny problem, ponieważ dopiero w ciągu minionych kilkudziesięciu lat postęp techniczny pozwolił na bardzo znaczne zmniejszenie aktywności fizycznej w życiu codziennym. Aktywizację warto zacząć wobec tego od zmniejszenia „nieaktywności w życiu codziennym” – wykorzystywać każdą okazję do przejścia choćby kilku kroków więcej.
