Problemy psychologiczne u chorych na cukrzycę – znaczenie poczucia wpływu pacjenta na przebieg choroby
Z profesorem dr. hab. med. Andrzejem Kokoszką, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie, rozmawia Joanna Pomorska
Panie Profesorze, jakie, Pana zdaniem, czynniki psychologiczne mają największy wpływ na efektywność kontroli cukrzycy?
Opowiem o podejściu, które staram się propagować, to jest o potrzebie wzbudzenia u pacjenta poczucia wpływu na przebieg choroby. Wiemy generalnie, że na całym świecie – mimo dostępnych metod i środków – u wielu chorych nie udaje się utrzymywać odpowiedniego poziomu glikowanej hemoglobiny. I na dobrą sprawę nie wiadomo, dlaczego tak jest. Wielokrotnie zwracano się w tej kwestii do psychologów, do psychiatrów. Prowadzone są różnego rodzaju szkolenia, programy edukacyjne w tym zakresie. Niestety, rezultaty wciąż nie są zadowalające. Wciąż nie możemy znaleźć odpowiedzi na podstawowe pytanie: jak wzbudzić u pacjenta poczucie, że ma on wpływ na swoją chorobę? A to warunek podstawowy, by oddziaływanie psychoterapeutyczne było skuteczne. W sytuacji, kiedy chory nie ma takiego poczucia, stosowanie strategii zorientowanych na rozwiązanie problemu nie ma sensu.
To tak, jak z postawą wobec polityki. Od początku jestem przeciwnikiem udziału polskich żołnierzy w misji w Iraku, ale ponieważ uważam, że nie mam żadnego wpływu na decyzję o ich tam obecności, nic w tej sprawie nie robię. Już nawet nie wiem, ilu Polaków tam zginęło, bo przestałem się tym interesować; zacząłem wręcz unikać tego tematu. Ale problem wciąż przecież jest, nie zniknął. Tak samo jest z pacjentem, który nie ma poczucia wpływu na przebieg choroby, bo jest głęboko przekonany, że na jego stan zdrowia mają wpływ wyłącznie leki, że zależy to tylko od losu albo od innych czynników, których nie zna i których nie rozumie, więc nie może mieć na nie wpływu.
Sama przyczyna choroby jest niejasna i „niezawiniona”. Podstawową więc kwestią, żeby pacjentowi w ogóle móc nieść pomoc, jest zorientowanie się, czy dostrzega on, że ma poczucie wpływu na swoją chorobę i jej przebieg.
A jeśli nie ma takiego poczucia i motywacji? Czy są metody, by je u pacjenta wyzwolić?
Tak. Jest metoda, której jestem zwolennikiem, bo niezmiernie ważną kwestią jest, czy pacjent, który nie czuje, że ma wpływ na swoją chorobę, ma motywację do podjęcia wysiłku zmiany swojego podejścia do niej.
Metoda ta to bardzo uproszczona wersja wywiadu wzmacniającego motywację (motivation interviewing) Millera i Rollnicka (http://www.motivationalinterview.org/). Twierdzą oni, że jeżeli ktoś nie dokonuje zmiany, która jest pożądana, to należy znaleźć odpowiedzi na trzy podstawowe pytania.
Zadajmy je po kolei.
Pierwsze z nich brzmi: Jaka jest rozbieżność pomiędzy stanem, który jest pożądany, a aktualnym? Jeżeli ta rozbieżność jest nieduża, to zazwyczaj nikt nic nie będzie robił. Jeśli, np. ważę o trzy kilogramy za dużo, a uważam, że to niewielka nadwaga, to motywacja, abym wprowadził w sposobie odżywiania rewolucję, jest niewielka.
To problem ludzi nie tylko chorych na cukrzycę…
Tak. Podałem taki przykład celowo, ponieważ wydaje mi się, że kwestia motywacji do zmiany postrzegania swoich problemów zdrowotnych nie dotyczy tylko chorych na cukrzycę. Ale oni również, wracając do odpowiedzi na pytanie Millera i Rollnicka, jeżeli uważają, że ich dieta nie odbiega znacznie od zalecanej, albo, że poziom glukozy jest tylko troszkę za wysoki, nie będą zmieniać swojego stylu życia.
Jakie jest drugie pytanie? I jak szukać na nie odpowiedzi?
Drugie pytanie, które zadają Rollnick i Miller, jest takie: czy chory wierzy w to, że może dokonać zmian? Czy wierzę w to, że jestem w stanie, np. tak zmodyfikować swoją dietę, żebym schudł, czy żebym miał niższy poziom hemoglobiny glikowanej za kilka miesięcy? Jeśli ktoś nie wierzy, to też nie podejmie żadnego wysiłku.
Czyli trzeba mieć przeświadczenie, że zmiana jest potrzebna nam samym i że potrafimy sami jej dokonać?
Tak. Ale to nie wszystko. Jest jeszcze trzecie pytanie: Jakie miejsce w hierarchii wartości – czy dokładniej na liście priorytetów – ma to zadanie? Jeśli bowiem mam w danej chwili ważniejsze rzeczy do załatwienia – jakieś zaległe zobowiązania, czy nawet wyjeżdżam na narty, czy mam chorego teścia, którego jadę odwiedzić… W takiej sytuacji oczekiwanie, że akurat dzisiaj, czy w tym tygodniu, tę dietę bardzo surowo potraktuję, jest mało prawdopodobne.
Pytania te, i otrzymane odpowiedzi, pozwalają więc zdiagnozować problemy. Jak na co dzień zastosować tę wiedzę?
Terapeuta ma najpierw rozpoznać konkretny problem u danego pacjenta – podstawą pomocy naszym pacjentom jest diagnoza – i go ocenić. Może skorzystać z narzędzi takich, jak testy, ale możne też porozmawiać, zadać te trzy pytania.
I oczywiście zinterpretować odpowiedzi, a następnie podjąć odpowiednie działania.
Trzeba zatem metodą małych kroków uświadomić pacjentowi, że ma wpływ na przebieg swojej choroby?
Właśnie tak. Na przykład, gdybym ja był terapeutą i rozmawiał o tych trzech kilogramach, czy o tym, że to tylko trochę więcej tej glukozy, to tłumaczyłbym, że ta niewielka nadwaga to dowód na to, że pacjent się źle odżywia, że nie stosuje się dokładnie do zaleceń lekarza. Że skoro wciąż utrzymuje się nadwaga, nawet niewielka, to znaczy, że styl odżywiania jest nieodpowiedni i może mieć również inne konsekwencje. Mało tego – sukcesywnie zwiększa się ryzyko powikłań. Przekonywałbym w ten sposób pacjenta, że to od niego w znacznym stopniu zależy rozwój bądź remisja choroby.
Jakich argumentów użyć w sytuacji, kiedy pacjent ma obiektywne, opisane przy trzecim pytaniu, przyczyny życiowe, które własną chorobę stawiają na dalszym planie?
Trzeba i o tym rozmawiać. Przeanalizować sytuację pacjenta razem z nim. Czy to rzeczywiście jest tak, że ma w tej chwili ważniejsze rzeczy na głowie? A jak wyglądał ten problem wczoraj? A przedwczoraj? Bo może codziennie chory tak sam kreuje rzeczywistość, że przestrzeganie zaleceń jest każdego dnia daleko na liście priorytetów, bo każdego dnia jest coś ważniejszego.
Psychologowie zajmujący się cukrzycą uważają, że jest jeszcze jedna, bardzo ważna przyczyna, z powodu której pacjenci nie podejmują prób zmiany dotychczasowego trybu życia, by poprawić metaboliczną kontrolę swojej choroby – lęk przed hipoglikemią. Pacjenci, którzy doświadczyli dramatycznych objawów hipoglikemii, boją się, że stan taki może się powtórzyć. Wolą mieć tego „cukru” – mówiąc kolokwialnie – troszkę za dużo niż ryzykować hipoglikemię. Obecnie w wielu krajach trwają prace nad programami edukacyjnymi, jak lepiej sobie radzić z hipoglikemią. Bo być może właśnie dzięki rozwiązaniu problemu lęku przed nią, pacjenci będą się stosowali do zaleceń.
To są – z mojej perspektywy – najważniejsze zagadnienia dotyczące postępowania z chorymi na cukrzycę, i które niezależnie od profesji, w kontakcie z takim pacjentem trzeba znać.
No właśnie. A jak to się ma do rozmaitych podejść do samej choroby przewlekłej? Jak pacjenci sobie z tym radzą i jak reagują na informację o chorobie?
Jeśli mówimy o przystosowaniu się do choroby i reakcji na wiadomość o niej, to najlepiej opisuje to zagadnienie tzw. model cyrkularny (ryc. 1).
Pokazuje on bardzo prostą prawidłowość, że motywacja do radzenia sobie z przewlekłą chorobą jest czymś, co się zmienia i pacjenci przechodzą swego rodzaju fazy: przedrefleksyjną (precontemplation), rozmyślania (contemplation), determinacji (determination), działania (action), utrzymania (maintenance) i nawrotu (relaps). Jest rzeczą naturalną, że utrzymanie stałej motywacji jest trudne. I że w momencie, kiedy pacjent się nie stosuje do zaleceń, co powoduje nawrót choroby, nie wystarczy jedynie cofnąć się do poprzedniego stadium, tylko trzeba przejść całą drogę od początku. To jest tak, jak z paleniem papierosów czy z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Ktoś postanowił rzucić palenie – to stadium przedrefleksyjne. Potem następuje stadium rozmyślania: w jaki sposób to zrobić? Czy skorzystać z jakiejś pomocy, czy zastosować plastry, czy może jakiś inny sposób? Potem dopiero następuje stadium decyzji: „Od dzisiaj. Teraz zaczynam”. Potem osoba realizuje swój program, stara się nie palić. Ale, gdy nie wytrwa w postanowieniu i sięgnie po papierosa, to już nie jest kwestia cofnięcia się o jeden etap. Trzeba przejść od początku wszystkie stadia. I na tym polega problem w stosowaniu się do zaleceń – gdy ktoś „popuści” sobie raz z dietą, albo np. nie pójdzie na badania kontrolne, przestanie regularnie przyjmować leki – to musi z powrotem przejść cały cykl.
Czyli wystarczy, że pacjent się nie dopilnuje i, załóżmy, zje sporo świątecznego piernika? Rozsmakuje się, więc będzie zły na los o to, że jest chory, będzie zaprzeczać chorobie i znowu nie będzie jej akceptować?
Gorzej. Myślę, że jest tak, że jak już ktoś zjadł to ciasto i nic się nie stało – mówimy o cukrzycy drugiego typu, bo tu nie ma takich drastycznych objawów hiperglikemii – to jutro sytuacja się powtórzy. O ten aspekt chodzi. Jeżeli ktoś nie jest konsekwentny, to jest bardzo prawdopodobne, że będzie tak, jak z paleniem. Jeśli raz złamał zasadę, potem drugi, to cała terapia zostaje zaprzepaszczona.
Czyli dzieje się tak, jakby pacjent przestawał wierzyć, że jest naprawdę chory i musi w specjalny sposób o siebie dbać?
Cukrzyca nie boli, mówiąc kolokwialnie... Nie wywołuje konsekwencji, jeśli się raz nie dotrzymało warunków diety i zasad postępowania, nawet drugi, trzeci, piąty. Wyjściem z tego kręgu jest zmiana stylu życia, ale to bardzo trudne.
Jaką w tym wszystkim rolę ma psycholog, pielęgniarka, rodzina? W jaki sposób mogą wspierać pacjenta, żeby sobie nie pozwalał na te odejścia od wypracowanej metody kontrolowania swojego „życia z cukrzycą”?
To skomplikowana sprawa. Będąc ostatnio na międzynarodowej konferencji poświęconej temu zagadnieniu, byłem świadkiem, jak jeden z wybitnych znawców problemu podjął ryzyko stwierdzenia, że osoba, która choruje na cukrzycę, aby skutecznie sobie z nią radzić, co piętnaście minut musi myśleć o tym, że ma tę chorobę. Jest to bezsprzecznie choroba szczególnie trudna dla osób nią dotkniętych. I proste metody edukacji, mówienie, jak należy postępować, aby zmniejszyć jej objawy i skutki uboczne, często nie działają. A to, w czym my, stykający się na co dzień z chorobą, możemy pomóc, to wzmacnianie motywacji do tego, żeby pacjent chciał sam stawiać sobie cele. W literaturze fachowej powtarza się pojęcie sokratejskiego dialogu, czyli takiego sposobu rozmowy, który pomaga osobie z problemem samej znajdować rozwiązanie. Bo dobre rady nie działają. Nazwa tej strategii jest trudna do przetłumaczenia. Używa się angielskiego terminu empowerment. Ja to tłumaczę jako „wzmocnienie zasobów” pacjenta. Inni autorzy tłumaczą to jako „umocnienie” pacjenta. Ale idea jest taka, żeby osiągnąć z pacjentem szczery kontakt, by on powiedział, co rzeczywiście jest w stanie zrobić; jakie naprawdę miejsce w jego hierarchii priorytetów zajmuje stosowanie się do zaleceń związanych z cukrzycą i próbować go zachęcić, by zrobił coś więcej niż to, co rzeczywiście chce. Bo to jest tak, jak z nami wszystkimi. Pewnie zdarzyło się Pani być kiedyś u lekarza, który zalecił antybiotyk. Załóżmy, że za cztery dni czeka Panią ważne, planowane od dawna wydarzenie, a lekarz każe Pani leżeć przez tydzień w łóżku. Jeśli Pani nie powie mu, że po czterech dniach wyjdzie z domu, to jest to rozmowa na poziomie pozornej komunikacji. W związku z tym jest ważne, by towarzyszyć pacjentowi i służyć mu, zachęcając do kształtowania własnej motywacji; żeby sam stawiał sobie zadania i odnosił sukcesy w ich realizacji.
Co robić, jeśli pacjent nie odnajduje w sobie ani motywacji, ani siły?
Wiemy, że występowanie objawów depresyjnych, w szczególności wśród osób dotkniętych cukrzycą, jest większe niż wśród osób zdrowych. Jeżeli są to nasilone objawy depresyjne związane z postępem choroby, z powikłaniami, to jest to zadanie dla psychologa. Obecnie bierzemy udział w międzynarodowym programie, który ma doprowadzić do systemu monitorowania pacjenta: króciutkie, komputerowe, diagnostyczne pytania, które pozwolą kontrolować przebieg choroby. Program jest realizowany w kilkunastu krajach świata. Zajmują się tym przede wszystkim pielęgniarki. Zbierają informacje, wspomagają pacjenta w sytuacji, gdy zaniechał terapii czy dokładnej kontroli swego stanu zdrowia.
Czy poważne są interakcje lekowe? Mam na myśli interakcje między lekami stosowanymi w terapii cukrzycy, a typowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Co się dzieje, jeśli objawy depresyjne są na tyle poważne, że trzeba włączyć leki przeciwdepresyjne?
Problem jest bardziej ekonomiczny niż praktyczny, bo te leki się różnią. Leki, które działają najbardziej selektywnie i najmniej obciążają układ enzymatyczny, są niestety lekami nierefundowanymi, więc droższymi. Natomiast konsekwencje nieleczonej depresji są tak duże, że w moim przekonaniu warto podjąć trud i wyszukać lek, który będzie bezpieczny, nowoczesny i skuteczny. W piśmiennictwie lekiem najczęściej zalecanym i takim, który również powoduje spadek poziomu cukru jest sertralina. Leki nowej generacji działają w ten sposób, natomiast te tradycyjne, trójcykliczne, podnoszą poziom glukozy. Należy więc stosować leki nowej generacji. Natomiast prostej odpowiedzi nie udzielę, bo interakcje z lekami starej generacji są dużo bardziej prawdopodobne. Problem z tego typu lekami polega na tym, że one obciążają metabolizm wątroby. Trzeba jednak znaleźć jakiś kompromis pomiędzy ryzykiem, jakie lek może powodować, a skutkami zaniechania leczenia. Bo ryzyko rozwoju powikłań przy nieleczonej depresji wzrasta tak bardzo, że trzeba ją leczyć. Zależności te wyjaśnia rycina 2.
Czego powinni się nauczyć bliscy chorego? Na jakie jego zachowania powinni zwrócić szczególną uwagę? Jak nie powinni się zachowywać w nowej i trudnej dla wszystkich domowników sytuacji?
Myślę, że podstawowe znaczenie ma to, żeby z pacjentem rozmawiać. Żeby nie powstawały tematy tabu. Niewątpliwie rodzina powinna posiąść też wiedzę o cukrzycy. Rodzina również przechodzi podobne stadia akceptacji choroby, diagnozy i też może jej zaprzeczać. Mogą się pojawiać jakieś nierealistyczne oczekiwania, mogą pojawić się zachowania mające na celu unikanie kontaktu z chorym. W tej sytuacji ważne jest, żeby rodzina miała świadomość, że zmiana stylu życia jest łatwiejsza, jeżeli robią to wszyscy razem.
Ja tłumaczę moim pacjentom, że w którymś momencie życia takich ludzi „zdrowych jak rybka” to już prawie nie ma, że w ogóle idealnych sytuacji w życiu jest niewiele i po prostu trzeba zaakceptować to, że są dwie różne sprawy: szczęście i pełne zdrowie. Pacjenci często twierdzą, że gdyby nie cukrzyca, to wszystko by inaczej wyglądało. A ja im mówię, że nie na pewno. Ile jest rodzin i ludzi, którzy są „zdrowi jak rybki” i nieszczęśliwi, a z kolei życie z chorobą nie uniemożliwia realizowania własnych celów.
I tu jest ważne, żeby – jak mówimy o rodzinie – ona wspierała pacjenta w realizowaniu jego celów. Niezależnie czy to będzie np. gra na jakimś instrumencie, pisanie wierszy czy hodowla chomików. Niezalecone jest traktowanie pacjenta na szczególnych prawach w tym sensie, że zaczyna się za niego różne czynności wykonywać, bo on jest chory. To prowadzi do izolacji i nie ułatwia akceptacji, więc rodzina powinna wspierać pacjenta, żeby maksymalnie normalnie żył. Czasami, oczywiście, zdarzają się okresy, kiedy choroba zakłóca codzienne funkcjonowanie, ale wtedy warto zastosować prostą strategię: policzyć sobie, ile razy w życiu ktoś był w szpitalu czy ile razy musiał wziąć zwolnienie; policzyć, jaka to część życia. Bo jeżeli nawet z powodu choroby ktoś spędził w szpitalu 1% życia, to zostaje jeszcze 99%, kiedy mógł normalnie funkcjonować. Należy popatrzeć na to z takiej perspektywy.
To bardzo realistyczna, ale i optymistyczna zarazem perspektywa. Powiedzmy na koniec – czy dieta zalecana w cukrzycy jest rzeczywiście bardzo restrykcyjna? Uważa się powszechnie, że to dieta wyrzeczeń i ograniczeń.
Dietę zalecaną w cukrzycy można spokojnie zalecić każdemu. To propozycja podjęcia zmian w stylu życia rodziny, które nie będą sprzeczne z zaleceniami dla pacjenta, ale i nie będą obciążeniem dla pozostałych członków rodziny. Często się zdarza, że tę chorobę trochę się dramatyzuje. Z cukrzycą żyje przecież na świecie kilka milionów ludzi. Wielu z nich to osoby z pierwszych stron gazet. Osiągają swoje cele i cieszą się życiem.
I tego właśnie życzmy wszystkim polskim pacjentom. Bardzo dziękuję za rozmowę.
Piśmiennictwo
1. Prohaska J.O., DiClemente C.C. Stages and processes of self-change in smoking toward and integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983;5:390‑95
2. Black S.A., Markides K.S., Ray L.A. Depression predicts increased incidence of adverse health outcomes in older Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(10):2822‑2828
